سندرم داون یا تریزومی ۲۱ که اولین بار توسط جان لنگدون داون در سال ۱۸۸۶ گزارش شد با شیوع ۱به ۸۰۰ شایع ترین اختلال کروموزومی در انسان است.

به کار بردن تستهای تشخیصی در مورد زنان بالای ۳۵ سال حدود ۳۰ درصد موارد سندروم داون را آشکار خواهد کرد و از طرفی به کاربردن این روش های تهاجمی برای همه زنان باردار کاری بسیار مشکل و تقریباً غیر ممکن است، امروزه با استفاده از روش های غربالگری موارد پرخطر را از موارد کم خطر جدا کرده و درمورد آنها آزمایش های تشخیصی انجام می دهند.

تصمیم گیری در مورد اینکه یک تست غربالگری و یا تشخیصی در دوران بارداری انجام شود کاملا شخصی است. اگرچه انجام این تست افراد به آرامش خیال می رساند اما زمانی که نتیجه غربالگری مثبت است می تواند به یک نگرانی بی مورد بدل شود. اگرچه آزمایشات تشخیصی برای پیگیری وجود دارد ولی خطر انجام این تست ها و نیز زمان نسبتاً طولانی گرفتن نتیجه آزمایش را نمی توان نادیده گرفت. بسیارمهم است که بدانید نتیجۀ تست برای شما چه معنایی دارد و شما براساس نتایج به دست آمده چه تصمیمی خواهید گرفت.

غربالگری اختلالات کروموزومی از اواسط دهه ۱۹۶۰ با آمنیوسنتز شروع شد در آن زمان سن مادر به عنوان شاخص پر خطر بودن مادر از نظر ابتلا جنین به سندرم داون مورد استفاده قرار می گرفت. روش های بیوشیمیایی غربالگری سندرم داون برای زنان جوان تر از ۳۵ سال از ۱۹۸۴ معرفی گردید زمانی که ارتباط بین سطح سرمی Alpha Fetoprotein (AFP) و سندرم داون کشف گردید. البته قبل از آن AFP به عنوان مارکر نقص های باز لوله عصبی Open Neural Tube Defects (ONTD) شناخته شده بود. در سال ۱۹۸۷ human Chorionic Gonadotropin (hCG) و در پی آن استریول غیر کونژوگه Unconjugated Estriol (uE3) در سال ۱۹۸۸ به این تست اضافه شد و مجموعه آنها تست تریپل نام گرفت که با مثبت کاذب  ۵¹% میزان تشخیص²  بیشتری حدود ۷۰% داشت.

در دهه گذشته مارکرها و استراتژی های متعددی برای غربالگری سندرم داون مطرح شده است و الگوریتم هایی که مارکر های سونوگرافی و سرمی را در سه ماهه اول و دوم را با هم ترکیب کرده اند مورد ارزیابی قرار گرفته اند. در اینجا سعی می گردد به طور خلاصه مهم ترین و رایج ترین آنها مورد بحث قرار گیرد و به مزایا و معایب هرکدام اشاره می شود.

 

غربالگری تواماً سه ماهه اول Combined First Trimester Screening (FTS)

در اوائل دهه ۱۹۹۰ اندازه گیری تجمع مایع پشت گردن جنین Nuchal Translucency (NT) در سه ماهه اول و ارتباط آن با ریسک سندرم داون مطرح گردید. همچنین دانشمندان دریافتند که Free hCG و Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP-A) دارای تأثیر قابل ملاحظه ای در محاسبه ریسک ابتلا جنین به سندرم داون هستند. تستی که شامل اندازه گیری دو مارکر سرمی Free hCG و PAPP-A  باشد تست دوگانه Double Marker نامیده می شود و زمانی که اندازه گیری NT به این مجموعه اضافه شود به آن Combined FTS  می گویند. این روش فقط در سه ماه اول، هفته های ۱۱+۰ تا ۱۳+۶  ارزش دارد. استفاده از تکنیک های استاندارد برای اندازه گیری NT باعث شده که قدرت تشخیص بالاتری برای تشخیص سندرم داون و تریزومی ۱۸ و تریزومی ۱۳ و سندرم ترنر بدست آید. بهترین زمان برای اندازه گیری NT هفته ۱۲ تا ۱۳ بارداری است. یادگیری تکنیک های استاندارد اندازه گیری NT به آموزش عملی و رعایت دستورالعمل های خاصی دارد. رعایت این دستورالعمل ها باعث حصول میزان تشخیص مطلوب می گردد. استفاده از اندازه گیری NT به تنهایی نتایجی شامل میزان تشخیص ۶۷% با مثبت کاذب ۵% خواهد داشت. همچنین میزان تشخیص این مارکر برای تریزومی ۱۸ معادل ۷۵%، تریزومی ۱۳ حدود ۷۲%، سندرم ترنر ۸۷% و برای سایر اختلالات قوی کروموزومی حدود ۵۵% است. چندین مطالعه بسیار بزرگ نشان داده است که ترکیب اندازه گیری NT با مارکرهای سرمی (Free hCG , PAPP-A) و سن مادر، غربالگری بسیار مؤثری برای سندرم داون است.

شاخص های سونوگرافی دیگری نیز برای سندرم داون مطرح شده است که مهم ترین آنها دیده نشدن استخوان بینی است اما تفاوت های نژادی زیادی از نظر شیوع آن در جوامع مختلف وجود دارد که کاربرد آن را محدود ساخته است. مزیت غربالگری سه ماهه اول این است که زنان باردار قبل از ۱۴ هفتگی از نتیجه آگاه شده و می توانند برای انجام مشاوره ژنتیک و CVS مراجعه کنند، در عین حال این انتخاب را نیز دارند که روش آمنیوسنتز را در سه ماهه دوم انتخاب کنند. به هر حال میزان نسبی بالای سقط در روش CVS و و نیز امکان خطای سونوگرافی در این روش باید مد نظر قرار گیرد. باید توجه داشت که این تست توانایی غربالگری ONTD را ندارد.

 

تست کوآدراپل یا کوآدمارکر

در سال ۱۹۹۸ ارزش Inhibin A به عنوان مارکر چهارم در در اندازه گیری ریسک سندرم داون اثبات گردید و میزان تشخیص تریپل مارکر را برای سندرم داون به حدود ۸۰% رساند اما تأثیری در میزان تشخیص تریزومی ۱۸ نداشت. کوآد مارکر چنانکه از اسمش پیداست، شامل انجام چهار آزمایش است:

۱- آلفا فتو پروتئین (AFP):  ابتدا در کیسۀ زرده و سپس در کبد جنین سنتز می شود. میزان این ماده تا اواخر سه ماهۀ دوم بارداری افزایش می یابد و پس از آن رو به کاهش می گذارد.

۲- استریول غیرکونژوگه (uE3): این ماده در جفت، کبد و آدرنال جنین سنتز می شود. این ترکیب در کبد مادر با گلوکورونید کونژوگه شده و از طریق کلیه دفع می شود. میزان استریول آزاد تا اواخر بارداری افزایش می یابد.

۳- گونادوتروپین کوریونیک انسانی (β-hCG):hCG  اولین محصول قابل اندازه گیری جفت است و در هفته های اول بارداری غلظت آن تقریباً هر روز دو برابر می شود و در هفته های ۱۰ تا ۱۲ بارداری به حد اکثر است میزان خود می رسد و سپس تا اواخر بارداری رو به کاهش می گذارد.

۴- Inhibin A:  یک گلیکوپروتئین مترشحه از جفت است. سطح آن در هفته های ۱۵ تا ۲۰ حاملگی تقریباً ثابت بوده و بعد از آن با شیب بسیار کم تا اواخر بارداری افزایش می یابد.

در بارداری های متاثر از سندرم داون ، سطح سرمی hCG و Inhibin A  بیشتر از مدین^(۳) (MOM>1)و ^(۴)سطح سرمی دو مارکر دیگر یعنی آلفا فتو پروتئین و استریول غیرکونژوگه کمتر از مدین است (Mom<1).

در تمام روش های غربالگری آنوپلوئیدی ها^(۵)، مقادیر هر یک از پارامتر ها اندازه گیری شده و مقادیر بدست آمده با مدین های مربوط به هر کدام در همان روز بارداری مقایسه می گردد و نتایج به صورت MoM نشان داده می شود. MoMs به دست آمده از نتایج آزمایش بیمار ،MoMsخام هستند و باید با در نظر گرفتن پارامتر های همچون وزن ، مصرف سیگار، دیابت، بارداری از طریق IVF ، بارداری دوقلو و غیره اصلاح شوند تا MoM تصیح شده به دست آید و سپس در محاسبات آماری مورد استفاده قرار گیرد. نکته بسیار  مهم دیگر درمورد MoMاین است که به دست آوردن MoM برای یک بیمار باید با استفاده از مدین های همان جامعه صورت پذیرد.

از آنجا که مدین مارکر های غربالگری درروزها و هفته های مختلف بارداری تغییر می یابد بنابراین برای به دست آوردن MoM صحیح باید سن دقیق بارداری مشخص شود. سونو گرافی دقیق ترین روش برای تخمین سن بارداری است و حساسیت (قدرت تفکیک ) کوآد مارکر را ۳% تا ۴% افزایش میدهد. به همین منظور بیمار باید هنگام مراجعه به آزمایشگاه گزارش سونوگرافی خود را به همراه داشته باشد. درصورتی که بیمار سونوگرافی نشده باشد به ناچار باید از LMP‌ برای تخمین سن بارداری استفاده کرد. انجام سونوگرافی از  نظر اطمینان از زنده بودن جنین نیز اهمیت دارد. درصورتی که جنین زنده نباشد تمامی پارامتر ها به جز AFP کاهش یافته و ریسک اشتباه محاسبه می شود.

ارزان بودن نسبی در مقایسه با میزان تشخیص و سهولت دسترسی به تست کوآد از محسنات آن است. برتری دیگر آن قابلیت ارزیابی ONTD در این روش است.

غربالگری یکپارچه سه ماهه اول و دوم Integrated Prenatal Screening (IPS)

در سال ۲۰۰۲ تست غربالگری Integrated(یکپارچه) معرفی گردید. در این روش هم از مارکرهای سه ماهه اول (NT , PAPP-A) و هم از مارکرهای سه ماهه دوم (کوآد) وسن مادر برای محاسبه ریسک ابتلا جنین به سندرم داون استفاده می شود. آزمایش Free hCG در سه ماهه اول از این مجموعه حذف شده است چون مقدار آن با سطح سرمی hCG در تست کوآد ارتباط دارد. نتیجه تست فقط بعد از انجام آزمایشات مرحله دوم (کوآد) کامل شده و گزارش می گردد. میزان تشخیص آن بیشتر از ۹۰% با مثبت کاذب ۵% است. این نوع غربالگری می تواند بدون استفاده از اندازه گیری NT در سه ماهه اول انجام پذیرد که به آن serum Integrated می گویند. میزان تشخیص این روش ۸۶% بوده و برای کسانی که به سونوگرافی NT قابل اعتماد دسترسی ندارند بسیار مناسب است. همچنین برای جمعیت هایی که از نظر دسترسی به CVS دارای محدودیت هایی هستند این روش پیشنهاد  می شود.

مزیت اصلی غربالگری اینتگریتد میزان تشخیص بالای آن و مثبت کاذب پایین است. مثبت کاذب کمتر به معنای نیاز کمتر برای به کارگیری روش های تهاجمی و در نتیجه سقط کمتر در بارداری های طبیعی است. از طرف دیگر این عیب را دارد که بیمار شانس انجام CVS را از دست می دهد و برای گرفتن نتیجه آزمایش باید ۳ تا ۴ هفته، فاصله بین دو مرحله را منتظر بماند. در بعضی موارد ممکن است بیمار قادر به انجام مرحله دوم تست نباشد، در این حالت بیمار بدون نتیجه غربالگری باقی خواهد ماند.

 

غربالگری متوالی Sequential Screening

روش Sequential به دو صورت “قدم به قدم” stepwise و “مشروط” Contingent اجرا می شود.

در مدل قدم به قدم stepwise ابتدا در سه ماهه اول FTS انجام می شود اگر ریسک بدست آمده بالاتر از cut off باشد بیمار برای مشاوره ژنتیک و انجام تست های تشخیصی (CVS) معرفی می گردد و اگر ریسک بدست آمده کمتر از cut off  باشد بیمار کاندید انجام غربالگری سه ماهه دوم (کوآد) خواهد بود.

در مدل مشروط زنان باردار بر اساس نتایج غربالگری سه ماهه اول به سه دسته ریسک بالا، ریسک متوسط و ریسک پایین تقسیم می شوند. زنان با ریسک بالا (بالاتر از ۱:۴۰) برای انجام CVS فرستاده می شوند. آنهایی که ریسک پایین دارند (کمتر از ۱:۲۰۰۰) احتیاجی نیست که تست غربالگری دیگری در موردشان اجرا شود و فقط زنانی که دارای ریسک متوسط ( بین ۱:۴۰ و ۱:۲۰۰۰) کاندید انجام غربالگری مرحله دوم (کوآد) هستند. با اجرای این استراتژی نه تنها میزان تشخیص بالا و مثبت کاذب پایین داریم بلکه از تعداد غربالگری لازم در سه ماهه دوم کم می شود. در هر دو مدل Sequential موارد غربالگری مثبت برای انجام تست های تشخیصی زودهنگام (CVS) فرستاده می شوند. میزان تشخیص این روش ها بیشتر از ۹۰% با مثبت کاذب ۵% است.

 

روش تشخیصی غیر تهاجمی بر اساس اندازه گیری cell free DNA

روش هایی که ذکر شد به عنوان روش های سنتی غربالگری سندرم داون شناخته می شوند زیرا چند سال است که روش پیشرفته تر و دقیق تری مطرح شده است که در عین حالیکه از قدرت تشخیص بسیار بالاتری برخوردار است (بیشتر از ۹۹/۹%) دارای مثبت کاذب بسیار پایین تری (کمتر از ۰٫۱%) بوده و بر خلاف تست های تهاجمی مانند تست های غربالگری فقط به خون مادر احتیاج دارد.

در سال ۱۹۹۷ دانشمندان به وجود DNA جنین در خون مادر پی بردند. این کشف اساسی شد برای طراحی و ظهور روش‌های غیر تهاجمی تشخیص آنوپلوئیدی‌ها در دوران بارداری. اصول این روش بر پایه اندازه گیری DNA آزاد در پلاسما است که متعلق به جنین بوده و از سلول های مرده جفت آزاد می شوند. مطالعات پر جمعیتی اخیراً گزارش شده است که میزان تشخیص این روش را برای تریزومی ۲۱ به میزان بیشتر از۹۹% و با ویژگی ۹/۹۷ تا۷/۹۹ درصد نشان می‌دهد. روش جدید و غیر تهاجمی غربالگری و با استفاده از تکنولوژیMassively Parallel Sequencing،  DNA آزاد جنین در خون مادر را که از هفته دوازدهم بارداری به میزان کافی افزایش می یابد بررسی می کند. نیمه عمر این DNA بسیار کوتاه بوده و کمتر از ۲ ساعت می باشد و بلافاصله بعد از تولد از خون مادر محو می گردد بنابر این بارداری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ندارد. در این روش بدون نیاز به سلول های بافت پلاسنتا (روش CVS) یا نمونه گیری از مایع آمنیوتیک (آمنیوسنتز)، از چند میلی لیتر خون وریدی مادر استفاده می شود. در این روش علاوه براینکه در یک تست همزمان تریزومی های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ با حساسیت بسیار بالا بررسی می شوند، درصد موارد مثبت و منفی کاذب نیز به میزان کمتر از ۰٫۱ درصد کاهش می یابد.

 

نحوه پیگیری بیماران

پس از مرحله غربالگری یک ریسک عددی به دست می آید که به خانم باردار و همسرش این امکان را می دهدکه احتمال و عواقب داشتن یک فرزند مبتلا به یک بیماری خاص را در برابر خطرات تست های تشخیصی مقایسه کنند. تصمیم یک زن برای اینکه یک تست تشخیصی مانند آمنیوسنتز انجام دهد بر مبنای چند عامل شکل می گیرد:

خطر ابتلا جنین به یک اختلال کروموزومی، خطر سقط جنین در اثر بکارگیری تست تهاجمی و عواقب داشتن یک فرزند مبتلا، در صورت عدم استفاده از این روش ها. تصمیم گیری در مورد پیشنهاد انجام تست های تشخیصی نباید فقط بر اساس سن بیمار باشد و تفاوت بین تست های غربالگری و تشخیصی با همه زنان باردار باید در میان گذاشته شود.

در سه ماهه اول زنانی که ریسک بالای وجود جنین با آنوپلوئیدی دارند باید برای مشاوره ژنتیک و تست CVS و یا برای انجام تست کوآد معرفی گردند. غربالگری ONTD با اندازه گیری AFP در سه ماهه دوم باید در مورد کسانی که غربالگری سه ماهه اول را پشت سر گذاشته اند انجام شود. اگر در سه ماهه اول NT جنین مساوی و یا بزرگتر از ۵/۳ میلیمتر باشد، حتی در صورتیکه تست غربالگری منفی است و یا آزمایش بررسی کروموزومی طبیعی است، خانم باردار باید برای انجام سونوگرافی هدفمند و اکوکاردیوگرافی معرفی شوند چون بعضی از این جنین ها در معرض ناهنجاری های غیر کروموزومی هستند از قبیل نقص های قلبی مادرزادی، نقص دیواره شکمی و سندرم های ژنتیکی.

اگر نتیجه غربالگری سه ماهه دوم مثبت باشد یعنی عددی بزرگتر از cut off  (۲۵۰/۱) به دست آید ضمن بررسی مجدد صحیح بودن سن بارداری و توجیه مادر و پدر، انجام مشاوره ژنتیک و آمنیوسنتز توصیه می شود. انجام آمینو سنتز در هفته های ۱۶تا ۲۰ حاملگی دقیق ترین و قابل اعتماد ترین روش برای تشخیص سندرم داون در سه ماهه دوم است.

زمانی که ریسک ONTD بالا است پس از یک هفته اندازه گیری AFP تکرار شده و اگر باز هم ریسک بالا بود بیمار برای انجام سونوگرافی دقیق و هدفمند و یا آمنیوسنتز و اندازه گیری AFP و استیل کولین استراز مایع آمنیوتیک  معرفی می شود و در صورت تأیید Spina Bifida می توان تصمیم به ختم بارداری گرفت.

جدول ۱- میزان تشخیص (Detection Rate)روش های غربالگری سندرم داون با احتساب ۵% مثبت کاذب

روش غربالگری	آزمایش های لازم	زمان انجام تست	% میزان تشخیص(%DR)
اندازه گیری NT	اندازه گیری NT	سه ماهه اول (هفته۱۱+۰ تا ۱۳+۶  )	۶۷
Double Marker	Free hCG, PAPP-A	سه ماهه اول	۷۰
Combined FTS	NT, Free hCG, PAPP-A	سه ماهه اول	۸۴
Triple	AFP, uE3, hCG	سه ماهه دوم (هفته ۱۵ تا ۲۰)	۶۹
Quad	AFP, uE3, hCG, Inhibin A	سه ماهه دوم	۸۱
Integrated (IPS)	NT, PAPP-A, Quad*	سه ماهه اول و سه ماهه دوم	۹۴
Serum Integrated	PAPP-A, Quad*	سه ماهه اول و سه ماهه دوم	۸۶
Sequential (stepwise)	FTS و بر اساس نتیجه آن اگر منفی بود تست کوآد هم انجام می شود**	سه ماهه اول و گاهی سه ماهه دوم	۹۳
Sequential (contingent)	ابتدا FTS انجام می شود بر اساس نتیجه آن: اگر ریسک بالا باشد —  تست تشخیص اگر ریسک پایین باشد -– تست دیگری احتیاج نیست اگر ریسک متوسط باشد— تست کوآد در سه ماهه دوم	سه ماهه اول و گاهی سه ماهه دوم	۹۱
Cell free DNA	آزمایش خون مادر برای Sequensingقسمت هایی از DNA جنین	هفته ۱۰ به بعد	>99

 

* جواب فقط در یک مرحله بعد از تست کوآد ارائه می شود.

** جواب تست در هردو مرحله به بیمار داده می شود

 

چگونه باید تصمیم گرفت که چه روشی را برای بیمار انتخاب کرد؟

اگرچه مراکز علمی مانند ACOG تست های غربالگری را برای تمام زنان باردار توصیه می کنند ولی در عین حال بدون توجه به سن آنها، باید انتخاب انجام یک روش تشخیصی نیز وجود داشته باشد. امروزه دیگر سن ۳۵ سالگی به عنوان مرز تعیین کننده تست های غربالگری و یا تشخیصی بکار نمی رود.

اولین نکته که باید در نظر گرفت این است که روش غربالگری انتخاب شده باید میزان تشخیص بالا و درصد مثبت کاذب پایینی داشته باشد در جدول شماره ۱ فهرستی از رایج ترین روش های غربالگری به همراه میزان تشخیص انها آورده شده است و چنانچه گفته شد باید همیشه قدرت انتخاب برای بکارگیری روش های تشخیصی وجود داشته باشد. در حالت ایده آل برای کسانی که در سه ماهه اول مراجعه می کنند بهتر است روش های غربالگری که شامل سه ماهه اول و دوم هستند (Sequential , Integrated) مورد استفاده قرار گیرد. مبنای انتخاب هرکدام از این استراتژی ها در دسترس بودن CVS است، اگر امکان انجام CVS وجود نداشتا باشد روش اینتگریتد ارجح است. برای کسانی که بعد از هفته ۱۳+۶ مراجعه می کنند غربالگری سه ماهه دوم (کوآد) بهترین انتخاب است. حال اگر اندازه گیری استاندارد NT میسر نیست بهترین روش  پیشنهادی تست اینتگریتد سرمی است.  در مناطقی که همه روش ها قابل انجام است بهترین تصمیم این است برای کسانی که قبل از هفته ۱۴ مراجعه می کنند از استراتژی Sequential استفاده شود چون در عین داشتن گزارش غربالگری در سه ماهه اول، این انتخاب وجود دارد که بتوان برای نتیجه گیری بهتر تا گرفتن نتیجه کوآد صبر کرد.

در مورد کسانی که در صورت مثبت بودن نتیجه تست تشخیصی فقط در سه ماهه اول مایل به خاتمه بارداری هستند باید فقط غربالگری سه ماهه اول انجام شود.

در مورد بارداری های چند قلویی تست های غربالگری با استفاده از مارکر های سرمی دارای حساسیت کمتری است چون اطلاعات موجود پیرامون ای نوع بارداری ها که جنین مبتلا به آنوپلوئیدی باشد خیلی کم است اما تجربه نشان داده که اندازه گیری NT می تواند کمک کننده باشد.

پیشنهادات:

 

• تمام زنان باردار، بدون در نظر گرفتن سن باید از نظر شایعترین آنوپلوئیدی ها مورد غربالگری قرار گیرند.
• سن مادر اساس خوبی برای انتخاب تست های تشخیصی آمنیوسنتز/CVS نیست.
• اندازه گیری NT فقط زمانی در محاسبه ریسک ابتلا جنین به سندرم داون ارزش دارد که توسط یک متخصص دوره دیده انجام شود و نتایج تحت کنترل کیفی باشد.
• زنانی که در سه ماهه اول تست های غربالگری را انجام می دهند باید حتماً در سه ماهه دوم حداقل از نظر غربالگری ONTD ( تست AFP) مورد آزمایش قرار گیرند.
• تست های تشخیصی باید برای تمام زنانی که قبل از هفته ۲۰ بارداری مراجعه می کنند، فراهم باشد. زنان باردار باید در مورد تفاوت های روش های غربالگری و تشخیصی توجیه شوند.
• در مورد بارداری های چند قلویی اندازه گیری NTاز دیگر روش ها برای غربالگری سندرم داون مناسب تر است.
• روشهایی که از ترکیب غربالگری سه ماهه اول و دوم با هم استفاده می کنند مانند Sequential و Integrated به علت میزان تشخیص بالاتر انها، به دیگر روش ها ارجحیت دارند.

 

منبع: آزمایشگاه دنا

 

 

چکیده:

حاملگی اسکار سزارین یکی از نادر ترین فرم حاملگی اکتوپیک است درباره شیوع، ماهیت و تاریخچه طبیعی آن چیز زیادی نمی­دانیم و تشخیص و درمان آن مورد بحث است. در حال حاضر سونوگرافی کالرداپلر واژینال بهترین روش تشخیص آن محسوب می­شود و از MRI اطلاعات بیشتری بدست نمی­آوریم.

تصمیم گیری جهت انتخاب روش درمانی با احتساب سن حاملگی میزان HCG وجود ضربان قلب جنین تمایل به حاملگی مجدد و همچنین تجربه و دسترسی به امکانات خواهد بود. روش­های درمانی که تجربه شده اند شامل متوتروکسات سیستمیک و موضعی استفاده از آمبولیزاسیون شریان رحمی و سپس D&C برداشت میومتر موضع درگیر ترمیم مجدد آن با لاپاروسکوپی یا لاپاراتومی … می­باشد. دپلاتاسیون و کورتاژ به تنهایی موثر نخواهد بود و به دلیل نفوذ تروفوبلاست به داخل میومتر تجویز متوتروکسات پس از آن مورد نیاز است. در این مقاله دو بیمار متفاوت با حاملگی اسکار سزارین که با روش های درمانی متفاوت درمان شده اند معرفی خواهند شد.

کلمات کلیدی: حاملگی اسکار سزارین اولتراسونوگرافی متوتروکسات لاپاروسکوپی

 

با افزایش پیشرونده زایمان به روش سزارین اخیراً شمار بیشتری از حاملگی های غیرطبیعی در محل اسکار سزارین تشخیص داده می شود. به نظر می رسد که نقص اندومتری که به دنبال ترمیم ناقص محل اسکار ایجاد شده عامل مساعد کننده این حاملگی نابجا باشد حتی اگر این نقص در حد یک مجرای میکروسکوپیک در داخل میومتر باشد ممکن است این حاملگی نابجا اتفاق بیفتد. از سال ۱۹۶۶ تا ۲۰۰۲ تنها ۱۹ حاملگی محل اسکار سزارین در کل مقالات انگلیسی زبان گزارش شده بود. ازآن زمان شمار گزارشات بسیار افزایش یافته است.

تشخیص ممکن است مشکل باشد لیکن تشخیصهای منفی کاذب ممکن است منجر به عوارض مهمی نظیر خونریزی غیرقابل کنترل و هیسترکتومی منجر شود.

تشخیص با سونوگرافی واژینال مقدور می باشد. در سونوگرافی واژینال کاویته رحمی و کانال اندوسرویکس خالی است جفت و یا ساک حاملگی در محل اسکار سزارین دیده می شود میومتر در این محل ممکن است کاماً نازک باشد و یا اصلاً دیده نشده و محصولات بارداری مجاور مثانه باشد. در ابتدای حاملگی که تیتراژ BHCG پائین است حضور نمای عروقی قوی در محل اسکار در کالر داپلر می تواند به تشخیص کمک کند.

 

درمان حاملگی اسکار سزارین

درمانهای محافظه کارانه متفاوتی با حفظ باروری انجام شده شامل: برداشتن و ترمیم محل اسکار سزارین با لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی، خروج محصولات بارداری با کورتاژ و ادامه با متوتروکسات نیز در بعضی موارد مؤثر بوده است کورتاژ به تنهایی با توجه به نفوذ تروفوبلاست دریافت میومتر به تنهایی مفید نخواهد بود و همچنین گاهی دیلانسیون و کورتاژ موجب خونریزی طول کشنده و مداوم شده است. بنابراین بعضی انجام آمبولیزاسیون شریانهای رحمی قبل از انجام کورتاژ را توصیه کرده و برخی نیز پس از درمان متوتروکسات بعلت پابرجایی ساک حاملگی دیلاتاسیون و کورتاژ را انجام داده اند. تزریق متوتروکسات مستقیم به داخل ساک حاملگی ۵۰ میلی گرم و جفت ۲۵ میلی گرم و میومتر اطرف آن ۲۵ میلی گرم نیز مؤثر بوده است. تزریق مستقیم محصولات بارداری با توجه به وجود اسکار اطراف محصولات بارداری و خونرسانی ضعیف آن ممکن است مؤثرتر از متوتروکسات سیستمیک باشد. این تزریق می تواند زیرگاید سونوگرافی یا از طریق لاپاروسکوپی انجام شود می توان قبل از تزریق آسپیراسیون مایع آمنیوتیک ساک حاملگی انجام داد. در مورد بیمارانی که مجدداً قصد بارداری دارند شاید برداشتن ناحیه اسکار و ترمیم مجدد آن بخصوص اگر میومتر در این ناحیه نازک باشد، مناسبتر از سایر روشهای درمانی به نظر برسد. با انجام هیستروسالپنگوگرافی و یا بهتر از آن سونوهیستروگرافی قبل از بارداری مجدد، نیاز به ترمیم مجدد بررسی خواهد شده در یک مورد بارداری مجدد، در سن حاملگی سی و هشت هفته و سه روز، پارگی رحم رخ داد بنظر می رسد ختم

حاملگی زودرس در این بیماران)نظیر ختم حاملگی در جفت آکرتا( در نظر گرفته شود. باوجود موارد کم گزارش شده، روشهای درمانی متفاوت انجام شده است. بهتر است انتخاب روش درمانی با توجه به سن حاملگی سطح HCG  وجود جنین زنده، علائم بیمار و نیاز به دخالت اورژانس و تقاضای بارداری مجدد و توانایی ها و امکانات کادر درمان تصمیم گیری شود.

 

معرفی دو بیمار در بیمارستان

مورد اول خانم سی و هفت ساله با سابقه سه سزارین قبلی، ناخواسته مجددا باردار می شود پزشک متخصص زنان بیمار را در هفته های ۶ و ۸ بارداری شخصا سونوگرافی ابدومینال کرده و با تشخیص blighted-ovum بیمار را کاندید دیلاتانسیون و کورتاژ می کند. جهت تایید blighted ovum سونوگرافی واژینال می شود که منظره کاویته خالی رحم و وجود ساک بارداری بدون فتال پل کاملاً نزدیک مثانه بالای سرویکس خالی مشاهده می شود، میومتر بسیار نازک و در حد دو میلیمتر)در محل ساک( و تیتر۸۰۰۰ BHCG  است. بیمار بستری وپس از تایید حاملگی اسکار سزارین توسط همکاران رادیولوژیست، درمان با متوتروکسات سیستمیک انتخاب می شود، بیمار شکایتی از درد نداشته تنها                                 spotting دارد قصد بارداری مجدد نداشته ولی تمایلی به هیسترکتومی نیز دارد ساک بارداری کوچک و در حد شش هفته می باشد. دوز ۷۵ میلی گرم متوتروکسات )رژیم تک دوز ۵۰ میلی گرم بر متر مربع) تجویز عضلانی می شود پس از سه روز افت قابل توجهی در BHCG تا حد ۵۰۰۰ دارد بنابراین با دستورات لازم مرخص می شود در پیگیری بیمار در مراجعات هفتگی افت BHCG همچنان وجود دارد و پس از یک ماه و نیم BHCG  منفی است.  لیکن در سونوگرافی تصویر متفاوت با میومتر طبیعی در محل اسکار سزارین باقیست. بیمار قصد بارداری مجدد ندارد خونریزی غیرطبیعی نیز ندارد بنابراین پیگیری قطع می شود.

 

 

عکس شماره ۱:تصویر حاملگی محل اسمار سزارین واژینال
سه ماه پس از درمان با متوتروکسات

عکس شماره ۲:تصویر حاملگی اسکار سزارین در سونوگرافی کاویته خالی آندومتر در بالای
ساک حاملگی مشهود است.

 

بیمار دوم خانم ۲۷ ساله G3P2 با سابقه دو مورد سزارین قبلی با درد و خونریزی واژینال و یا تشخیص حاملگی اسکار سزارین به بیمارستان مراجعه می کنند. تیتر BHCG چند روز قبل ۴۰۰ بوده است. در سونوگرافی که بهمراه دارد ساک حاملگی شش هفته در قسمت تحتانی رحم نزدیک به مثانه وجود دارد نکته قابل توجه، گزارش هماتوم بزرگی در ابعاد هفت سانتیمتر در بالای ساک حاملگی در داخل رحم است. هموگلوبین اولیه ۹٫۵ بوده که باتوجه به تاریخچه تالاسمی منیور و هموگلوبین متوسط ۱۰ که به طور معمول داشته چندان خطرناک نیست. خونریزی واژینال در

حد mens و درد مختصر در ناحیه سوپراپوبیک دارد و از نظر علائم حیاتی stable است. جهت بیمار سونوگرافی مجدد جهت تایید تشخیص درخواست می شود. چندساعت بعد از بستری در سونوگرافی واژینال فقط وجود هماتوم در سایز cm10 در رحم گزارش می شود و همچنین مقداری مایع آزاد در لگن. وجود ساک حاملگی در رحم گزارش نمی شود. بیمار افت هموگلوبین تا حد ۷٫۵ دارد ولی stable است و خونریزی واژینال ندارد. به اتاق عمل منتقل شده در حین دریافت خون ابتدا لاپاراسکوپی می شود خون آزاد در داخل لگن مختصر و در حد cc200 است. محل اسکار قبلی سزارین intact و خونریزی از آن ناحیه نیست. بنظر می رسد که خون از لوله های رحمی به شکم وارد شده است و وجود ساک حاملگی در قسمت تحتانی رحم و خونریزی به بالا و در داخل کاویته رحمی موجب هماتوم شده است.

دیلاتاسیون سرویکس و ساکشن کورتاژ انجام می شود.

بافت جفتی مختصر همراه با هماتوم از رحم خارج شده و جهت پاتولوژی فرستاه می شود . زیر دید هیستروسکوپی نسج باقیمانده وجود نداشته و محل انسزیون قبلی مشکلی ندارد رحم با دریافت سنتوسینون منقبض و به ابعاد عادی بر می گردد. دو روز بعد بیمار با حال عمومی خوب و پس از دریافت یک دوز عضلانی ۵۰ میلی گرم متوتروکسات مرخص می شود. ۲ هفته پس از جراحی BHCG منفی است و بیمار مشکل خاصی ندارد به بیمار توصیه می شود در صورت قصد بارداری مجدد نیاز به سونوهیستروگرافی جهت بررسی اسکار دو سزارین قبلی خواهد بود. در بررسی سونوگرافی ترانس واژینال به عمل آمده از رحم و آدنکسها:

رحم دارای سایز بزرگتر از حد عادی (۱۰۳*۵۸ ) mm و اکوژنیسیته نرمال می باشد. میوما یا انفیلتراسیون در آن دیده نمی شود. ضخامت آندومتر

mm5  می باشد. تصویر یک ساک حاملگی دفرمه حاوی fetal pole و

yolk sac که بر اساس اندازه CRL حدود

w5 d  &5 و فاقد ضربان قلب می باشد در قسمت تحتانی کاویته آندومتر مجاور اسکار سزارین قبلی دیده میشود. EP محل اسکار سزارین را نمی توان رد کرد. در مجاور فوقانی ساک فوق در کاویته آندومتر تصویر تجمع مایع قابل توجه همراه یک

توده هترواکو به ابعاد  mm 73*28 مطرح کننده هماتومتریوم دیده می شود. تصویر یک کیست دارای سپتا واکوهای داخلی به دیامتر

mm 46 و mm 33 به ترتیب در تخمدان چپ و در تخمدان راست مطرح کننده کیست های هموراژیک دیده می شوند.

ضایعه solid در آندکسها مشهود نیست. مقدار کمی مایع آزاد در کلدوساک دیده می شود.

 

نتیجه

در زنان باردار با سابقه سزارین بهتر است در ابتدای حاملگی سونوگرافی واژینال جهت بررسی محل ساک حاملگی انجام شود. زیرا که حاملگی اسکار سزارین ممکن است به پارگی رحم و خونریزی شدید تهدید کننده زندگی منجر شود. در صورت تشخیص بیماری درمانهای محافظه کارانه و روشهای غیرجراحی ارجح است هرچند باید شرایط بیمار نظیر تقاضای بیمار جهت بارداری مجدد سطح BHCG و سن حاملگی در نظر گرفته شود. هیستروتومی و ترمیم مجدد ناحیه را می توان با روش لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی، جهت بیمارانی که به درمان محافظه کارانه جواب نمی دهند در نظر گرفت هرچند بعضی این نحوه درمان را بهترین روش درمانی بخصوص جهت بیماران خواستار بارداری مجدد میدانند.

 

چکیده :

هرچند درگیری روده با اندومتریوز در تعداد کمی از زنان رخ می­دهد، لیکن از علل مهم درد و نازائی به شمار می­رود. روش جراحی در مواردی که درمان داروئی موثر نبوده استفاده می­شود. وقتی اندومتریوز روده شدید و گسترده بوده و به خصوص همراه با فیبروز باشد پاسخ به درمان هورمونال دیده نمی­شود. در این مقاله بیشتر روش­های جراحی لاپاروسکوپی مورد بحث قرار خواهد گرفت. هم اکنون پیشرفت وسایل و تکنیک لاپاروسکوپی به اندازه ای است که امکان خارج کردن ضایعات اندومتریوتیک حتی اندومتریوز روده را می­دهد.

لاپاروسکوپی این امکان را به جراح می­دهد که در کنار درمان اندومتریوز روده، کل لگن را برسی کرده و هرگونه درگیری رحم تخمدان ها و دیواره های لگن را همزمان درمان کند.

درگیری روده معمولا حین لاپاروسکوپی تشخیص، تائید می­شود. اما همچنین می­تواند با روش­های تشخیصی رادیولوژی نظیر سونوگرافی رکتال، سونوگرافی واژینال، باریم انما، MRI بررسی شود. روش های جراحی جهت خروج ضایعه اندومتریک روده شامل: رزکسیون قدامی رکتوم، برداشت ضایعه با روش تراشیدن و اکسیزیون رکتوم با دیسک Stapled excision می­باشد. حضور جراح کولورکتال ضروری است. ریسک کولستومی موقت ۴% است. بنابر این لازم است محل مناسب آن قبل از شروع به عمل تعیین شود. نتایج پس از جراحی قابل قبول بوده و بیشتر بیماران از علائم درد رکتوم و دیس پارونی رهایی پیدا کردند.

بهترین نتایج جراحی وقتی همراه با هیسترکتومی و اوفورکتومی بوده، به دست آمده است. به هر حال جهت بیمارانی که خواستار حفظ باروری (رحم و تخمدان ها ) هستند، ممکن است درمان دارویی پس از جراحی جهت درمان کامل نیاز باشد.

واژه های کلیدی: اندومتریوز، روده، جراحی لاپاروسکوپی

 

 

زمینه و هدف:۱۰% زنان مبتلا به اندومتریوز هستند و روده در ۳۰% بیماران درگیر است. (۴،۱)

البته اثرات اندومتریوز در قسمت لگنی روده بیشتر بوده،درگیری سیگموئید در ۷۳% و سپتوم رکتو واژینال در ۱۳% بیمارانی که درگیری روده با اندومتریوزیس دارند وجود دارد.(۱و۵) درگیری روده کوچک خیلی کم لیکن حتی موارد اندومتریوزیس معده و کولون عرضی نیز دیده شده است.۲ همچنین اندومتریوز اپاندیس در۰٫۵۳% پاتولوژی بیماران اپاندکتومی شده تایید شده است. (۲)

درمان مدیکال در مواردی با GRNH agonist norethisteron acetate، به تنهایی یا همراه با لتروزول موفقیت آمیز بوده است لیکن مطالعات بیشتری در این مورد لازم است. (۲) بیماران حین درمان مدیکال لازم است زیر نظر باشند زیرا که به ندرت رشد ضایعه و علائم انسدادی روده و نیاز به جراحی اورژانس دیده شده است. (۲) جراحی در موارد شدید اندومتریوز که بدون پاسخ به درمان داروئی بوده و با توجه به شدت علائم، محل ضایعه، سن ودرخواست بیمار جهت حفظ قابلیت باوری انجام می­شود. هدف از جراحی خروج تمام ضایعه ای که دیده می­شود یا تخریب کامل آن و برقراری آناتومی نرمال می­باشد. در حین جراحی جهت جلوگیری از چسبندگی تلاش می­شود برداشتن و یا تخریب کامل از احتمال عود می­کاهد و هدف آن افزایش باروری و کاهش درد لگن می­باشد. جراحی با لاپاروسکوپی ایده آل است زیرا که دستکاری نسج حداقل بوده و مدت زمان بستری و زمان بهبودی پس از جراحی کوتاه مدت است. و همچنین می توان زیر دید لاپاروسکوپی تمام ضایعات لگن را خارج کرد. هدف از این مقاله شرح درمان جراحی با روش لاپاروسکوپی است.

 

علائم مطرح کننده درگیری روده

اکثریت بیمارانی که درگیری سپتوم رکتو واژینال دارند، درد لگن، دسینوره و دیس پارونی شدید را اظهار می­کنند.

۲۵% بیماران همچنین از نازایی رنج می­برند و اختلال عملکرد روده در زمان mense دارند. اگر تغییر عادات روده ای در یک تا دو روز هنگام mense باشد درگیری روده را مطرح می­کند.

تغییرات ممکن است بصورت اسهال یا یبوست بوده و با تورم، نفخ و دردهای کولیکی شکم همراه باشد. خونریزی از رکتوم در زمان   mense  در ۵% این بیماران گزارش شده است. (۱)

از نظر پاتولوژی اندومتریوزیس بصورت تیپیک سروز ولایه عضلانی را درگیر کرده و مخاط روده به ندرت درگیر است.کاشته های اندومتریوتیک معمولا” در قسمت آنتی  مزانتریک روده یافت می­شوند.

وقتی ضایعات بزرگتر لایه عضلانی را هم درگیر می­کنند، ندول­های اندومتریوتیک با لایه سخت دیواری شکل ناشی از فیبروز وهیپر پلازی عضلات نرم محاصره می­شوند.(۲)

درگیری روده معمولا” در لاپاروسکوپی تشخیصی یافت و تأیید می­شود ، ولی می توان قبل از جراحی با کمک روشهای رادیولوژی بررسی و ارزیابی کرد.

ارزیابی رادیولوژیک درگیری روده

بر خلاف تصور امکان یافتن بیماری کلدوساک و لمس ندول زیر بیهوشی (حساسیت واختصاصی بودن) ناچیز است، ویافتن ضایعه رکتال حتی در دستان با تجربه ترین جراحان بین ۳۴% و ۵۵% می­باشد.(۱و۳) بهتر است با بررسی رادیولوژیک میزان گستردگی درگیری رکتوم قبل از انجام لاپاروسکوپی مشخص شود.

 

سونوگرافی ترانس رکتال

از سال ۱۹۹۷در چندین مطالعه، سونوگرافی ترانس رکتال در بررسی ضایعات اندومتریوتیک لگن ارزیابی شده است.

برای سونوگرافی دقیق ترانس رکتال پروب با فرکانس بالاتر mhz5.7 مورد نیاز می باشد. اگرچه وسعت دید در این سونوگرافی کاملا محدود است، لیکن تشخیص مجزا ساختمان های بسیار نزدیک رکتوم، دیواره واژن ولیگمان های یوتروساکرال ها را بهبود می­بخشد. ضایعات به صورت یک ناحیه هیپواکو با حدود نامنظم که با یک حاشیه هیپراکو محاصره شده اند کشف  می­شوند.

یک مطالعه مقایسه کننده بین این یافته های سونوگرافی با هیستولوژی مشخص کرده که ناحیه هیپواکو، لایه هیپرتروفیک قسمت عضلانی ضایعه است وحاشیه هیپراکو، مخاط و لایه زیر مخاطی و ساب سروز دیواره روده را نشان می­دهد. دقت تشخیص با سونوگرافی ترانس رکتال همواره در مطالعات ثبت شده خوب بوده و با حساسیت ۹۷% واختصاصی بودن ۹۶% برای درگیری رکتوواژینال، ۸۰%و ۹۷% در درگیری یوتروساکرال در مطالعات گذشته نگر بوده است.

(۱) سونوگرافی ترانس رکتال در حالیکه یک تکنیک ساده و غیر تهاجمی می­باشد بررسی قابل اعتماد درگیری عمیق روده را فراهم می­کند. این نتایج به دست آمده می تواند کمک موثری جهت برنامه ریزی جراحی مورد نیاز باشد.

 

 

 

سونوگرافی ترانس واژینال

سونوگرافی ترانس واژینال مکررا” در تشخیص بیماری­های لگن مورد استفاده گرفته و برای تشخیص اندومتریوز مثانه و تخمدان پیشنهاد می­شود. اخیرا” جهت تشخیص اندومتریوز رکتوسیگموئید و یوتروساکرا لها مورد ارزیابی قرار گرفته است. یک مطالعه، آن را به همان اندازه سونوگرافی رکتال موثر دانسته است. زمانی که درمان داروئی در نظر می­باشد سونوگرافی ترانس واژینال می تواند کافی باشد.

در حالیکه با سونوگرافی ترانس رکتال می­توان فاصله ضایعه را از خط آنال تعیین کرد و این هنگامی که درمان جراحی جهت خروج کامل ضایعه در نظر گرفته می­شود، مور دنیاز خواهد بود.

MRI

MRI یک تکنیک مهم جهت ارزیابی بیماری­های لگن می­باشد و توانائی تمایز تفکیک پذیر بالای نسج نرم و قوه تشخیص در مقطع­های متعدد را دارد MRI لگن در مقایسه با

MRIشکمی به علت عدم وجود حرکت اعضا، artifact ندارد. بررسی و مطالعات MRI ضایعات عمیق و نفوذی اندومتریوزیس، نشان می­دهد که این روش در تشخیص درگیری لیگمان یوتروساکرال و بن­بست دوگلاس موفق است. در حالیکه در تشخیص ضایعات رکتوم کمتر موفق بوده است. مطالعات اخیر، ترکیب روش تشخیصی

MRI و سونوگرافی ترانس رکتال را برای ضایعات عمیق اندومتریوزیس موثر دانسته، هر چند که در این زمینه مطالعات بزرگتر آینده نگر مورد نیاز است. (۱)

MRI وسیله تشخیصی مفیدی است و می­تواند ضایعات پنهانی در ورای چسبندگی­ها را مشخص کند که با دید مستقیم لاپاروسکوپی ممکن نباشد.لاکن در بررسی ضایعات سپتوم رکتو واژینال، بعلت فیبروتیک بودن ضایعه و نبودن کیست­های خونی ،ناتوان است.و همانطور که گفته شد در تشخیص ضایعات دیواره رکتوم نیز ضعیف است. (۱)

 

سایر روشهای تصویر برداری

روشهای دیگر تصویربرداری که جهت جستجو اندومتریوزیس لگن مورد استفاده است شامل Computed

Tomography : CT, کولونوسکوپی وباریم انما  می­باشد. CT کولونوسکپی ممکنه ضایعات استنوتیک و توده های ساب موکوزال را مشخص کند. دابل کانتراست باریم انما اغلب کنگره شدن دیواره روده را که ضایعه، باعث شده، نشان می دهدکه هر چند پاتوگونومیک نمی­باشد ولی درگیری دیواره را تأیید می­کند.

درمان مدیکال CT colnoscopy

مطالعات اندکی در حمایت از درمان دارویی اندومتریوزیس روده ای وجود دارد وقتی که اندومتریوز روده شدید و گسترده بوده و به خصوص همراه با فیبروز باشد پاسخ به درمان هورمونال دیده نمی­شود. درمان موفقیت آمیز با اگونیست

GNRH دیده شده، لیکن مطالعات بیشتری در این زمینه لازم است. (۶و۷) دو مطالعه کاهش درد وعلائم گوارشی با – nor

thisteron acetate به تنهایی یا همراه با لتروزل در بیماران مبتلا به اندومتریوزیس کولورکتال را نشان داده است. (۸و۹) درمان مدیکال را سه ماه قبل از جراحی می­توان در نظر داشت. به نظر می­رسد که در این موارد جراحی آسا نتر شده و طول مدت عمل کوتاهتر می­شود ولی نتایج جراحی به­طور چشمگیری بهتر نمی شود درمان مدیکال روی قسمت فیبروتیک ضایعات تاثیری ندارد. و همچنین بعضی از جراحان معتقدند که درمان داروئی قبل از جراحی باعث پنهان شدن ضایعه حین جراحی خواهد شد، و این احتمال عود را بیشتر خواهد کرد.(۳)

ادامه درمان مدیکال پس از جراحی تا ۶ ماه، بعضی موارد جهت پیشگیری از عود بیماری مصرف می شود OCP نتایج پس از عمل را چندان بهبود نداده لیکن مصرف ۶ ماهه   GNRHآگونیست موثر بوده است. (۳)

 

درمان جراحی ضایعات اندومتریوز

درمان جراحی وقتی در نظر گرفته می­شود که درمان مدیکال بی فایده بوده و درد بیمار را کنترول نکرده و یا بیمار خواستار بارداری، باردار نشده است.در جراحی تلاش می­شود که به منظور تخفیف علائم و کاهش ریسک عود، ضایعه کاملا خارج شود .بیماران قبل از جراحی مورد ارزیابی با روشهای تشخیصی لاپاروسکوپی، و روش های تصویر برداری مناسب جهت کمک به تعیین نحوه درمان قرار خواهند گرفت. به هر حال تنها در زمان جراحی و پس از دیدن گستردگی بیماری روش کار مشخص خواهد شد و تنها پس از جدا سازی فضای رکتو واژینال می توان در رابطه با وسعت جراحی رکتال تصمیم­گیری کرد.

جراح کولورکتال باید در هر موردی که درگیری کولون و یا رکتوم شامل درگیری کولدوساک وجود دارد، حضور داشته باشد، هر بیماری که تحت عمل جراحی قرار میگیرد باید از نظر روشهای مختلف درمانی و از نظر احتمال کولستومی موقت، رضایتنامه آگاهانه گرفته شود. محل مناسب کولستومی قبل از جراحی باید مشخص شود آمادگی روده روز قبل از جراحی با مسهل اسموتیک توصیه می شود.

در شروع جراحی با معاینه زیر بیهوشی می­توان ندولهای واژینال را کشف کرد و سیگموئیدسکوپی می تواند هر ضایعه مخاط را مشخص کند. جراح، به دو کمک جراح نیاز خواهد داشت. یکی از آ نها بین پاها جهت کار با وسایل واژینال و رکتال می ایستد و یک وسیله داخل کاویته اندومتر جهت حرکت دادن رحم تعبیه می­شود و یک رینگ فورسپس یا وسیله دیگری جهت کمک به مشاهده سپتوم رکتواژینال نیاز خواهد بود، یک سیگموئیدوسکوپ ممکن است جهت کمک به تشخیص دقیق­تر آناتومی مورد استفاده قرار بگیرد.یک دیلاتور هگار یا پروب رکتال دیگری با تعبیه داخل رکتوم می­تواند دراین راه کمک کننده باشد پس از اینکه جراحی تمام شد با سیگموئیدسکوپ هوا وارد رکتوم شده در حالیکه لگن با مایع اسموتیک گرم پرمی­شود، خروج هوا از محل اتصال روده ها کنترل می­شود، سپس تخریب هر ضایعه اندومتریوتیک دیگر در لگن ترجیحا” با لیزر انجام می­شود.انتخاب­های جراحی برای خروج ضایعات اندومتریوتیک رکتوم به اشکال زیر می تواند باشد :

 

1. ۱٫ رزکسیون قدامی رکتوم;
2. ۲٫ تراشیدن ضایعه;
3. ۳٫ اکسیزیون رکتوم بصورت دیسک’
4. ۴٫ اکسیزیون با استپلر.

 

رزکسیون قدامی رکتوم

اگر به نظر می­رسد که برداشت ضایعه با روش های کمتر تهاجمی تراشیدن واکسیزیون دیسکی امکان پذیر نباشد این روش که موربیدته بیشتری دارد در نظر گرفته می شود و

همچنین انتخاب جراحی بستگی به مهارت و تجربه تیم جراحی نیز خواهد داشت.  (۲) جهت انجام این روش یک پورت ۱۲ میلیمتری نافی یک پورت جانبی ۵ میلی متری و یک پورت ۱۰ میلیمتری سوپراپو بیک کارگزاری می­شود یک کانولا داخل کاویته رحم و یک هگار دیلاتور داخل رکتوم گذاشته می­شود در ابتدا لبه لگن حالب­ها شناسایی شده و آزادسازی حالب­ها برای دور کردن آنها از فیلد جراحی از طرف بالا ولترال انجام می­شود. این کار اهمیت خاصی دارد زیرا که پس از شروع جراحی و ایجاد فیبروز، حالب­ها به سمت داخل جابجا شده وکنار زدن قبلی آنها باعث جلوگیری از صدمات ناخواسته می­شود.ضایعه اندومتریوتیک به این صورت جدا می­شود که جداسازی از محلی که پریتوان درگیر نیست و از سمت چپ دیواره لگن درست نزدیک ضایعه آغاز می­شود سپس جداسازی به سمت داخل به طرف رحم انجام می­شود و اگر یوتروساکرالها درگیر باشند همراه با ضایعه گرفته می­شوند. انسزیون به طرف پشت رحم امتداد داده شده و

لیگمان­های یوتروساکرال قطع شده و به طرف راست لگن ادامه داده شد تا تمام ضایعه اندومتریونیک مشخص شود سپس جداسازی به سمت عقب ادامه یافته سراسر رکتوم دور می­زند تا به نقطه شروع جداسازی برسد بافت به شکل چهار گوشه محدود شده با ساختمان زیرین در محل رکتوم، سپتوم رکتوواژینال و بافت­های پارارکتال به طرف پایین و کف لگن جدا می شود. ترکیبی از جداسازی کند و تیز مورد استفاده قرار می گیرد. جداسازی در پشت ندول اندومتریو تیک بداخل سپتوم رکتو واژینال تا انتهای نرمال آن ادامه می­یابد تا ندول آزاد شده و تنها به رکتوم متصل بماند. اغلب برداشت قسمتی از واژن در جهت جداسازی کامل ضایعه نیاز خواهد بود. وقتی قسمتی از رکتوم که باید برداشته شود شناسایی شد مزانتر در برجستگی ساکرال بریده شده و شریان مرانتریک تحتانی لیگاتور و جدا می­شود.پروکسیمال سیگموئید به انداره کافی ازاد شده و دیستال رکتوم با استفاده از استبلر اندوسکوپیک بصورت عرضی برش داده می­شود رکتوم جدا شده از درون یک انسیزیون کوچک سوپرا پوبیک به بیرون از شکم اورده شده و یک قسمت سیگموئید و یا کولون چپ که خونرسانی خوبی دارد شناسائی شده و به رکتوم متصل می­شود اتصال دو قسمت روده با یک استپلر دایره ای استاندارد، در داخل شکم کامل می­شود. به دنبال آن واژن میتواند به صورت لاپاروسکوپیک و یا ترانس واژینال ترمیم شود. بدون نقص بودن ترمیم همانگونه که قبلا” شرح داده شد امتحان می­شود. هر نمونه ای که به دست می­آید باید جهت پاتولوژی فرستاه شود و اگر در حین جراحی مشکوک به کارسینوم و بدخیمی بودیم باید جهت فروزن اقدام شود. (۱و۳)

 

برداشتن ضایعه با تراشیدن

این روش جهت ضایعات سطحی و سروز دیواره روده مورد استفاده قرار می­گیرد. اگر ندول اندومتریوتیک در فاشیای پارارکتال به­صورت متحرک قرار بگیرد، با این روش جداسازی واکسیزیون امکانپذیر است. در روش لاپاروسکوپیک با استفاده از هارمونیک اسکالپل اکسیزیون انجام می­شود، و استفاده از وسایل دیاترمی (کوتر) توصیه نمی­شود زیرا میزان صدمات نسجی بسیار بیشتر است. توصیه می­شود پس از انجام اکسیزیون با رکتوسیگموئیدوسکوپی لومن روده در محل برش در صورت امکان دیده شود و با پر کردن لگن از مایع ایزوتونیک جهت دیدن خروج هوا،

از عدم وجود صدمات لومن روده اطمینان حاصل شود.

 

اکسیزیون دیسکی رکتوم

وقتی ندول اندومتریوتیک با چسبندگی به دیواره قدامی رکتوم کمتر از ۵۰% محیط رکتوم را احاطه کرده، برداشتن آن باصورت دیسک می تواند انجام شود. سپس دیواره قدامی رکتوم به صورت عرضی با سوچورهای قابل جذب ترمیم می­شود. این تکنیک موثر بوده و افزایش تنگی ناحیه پس از انجام این روش دیده نشده است.

 

اکسیزیون استپلد

این متد در مواردی که ضایعه کمتر از دو سانتی متر طول داشته وکمتر ازیک سوم محیط رکتوم را درگیر کرده است موثر خواهد بود. جهت انجام آن رکتوم باید کاملا” از اطراف ضایعه قدامی جدا شود واژن نیز به اندازه کافی در طول خود آزاد شده تا از داخل شدن در وسیله استپلر اجتناب شود.

سوچورهایی در هر طرف ضایعه گذاشته شده و استپلردایره ای درون آنوس تعبیه می­شود ابتدا استپلر کاملا” باز شده در حالیکه ضایعه با سوچورهای راهنما درون آن کاملا” قرار گرفت بسته می­شود و پس از اکسیزیون و بسته شدن دیواره قدامی رکتوم وسیله از آنوس خارج می­شود. در بررسی دیسک خارج شده بافت دایره ای شکل با ضخامت کامل باید وجود داشته باشد.

 

عوارض

عوارض در مطالعات ۱۰-۱۲% تخمین زده شده در یک مطالعه که ۶۰ بیمار که تحت جراحی رایکال اندومتریوزیس روده قرار گرفته بودند، زمان جراحی ۱۴۶ دقیقه با میزان متوسط خونریزی حدود ۴۰۰ میلی لیتر ومتوسط ۶٫۴ تعداد روز بستری در بیمارستان بوده است. پنج نفر از بیماران نیاز به دریافت خون پیدا کردند و جهت دو نفر نیاز به کولستومی موقت شد دو بیمار نیاز به استنت حالب به علت آزاد سازی سازی وسیع حالب­ها و دو نفر نیاز به دیلاتاسیون بعدی ناحیه آناستوز داشتند. (۱)

 

out com  بیماران

در اکثر مطالعات نتایج پس از جراحی قابل قبول بوده و بیش از ۹۲% -۹۶% بیماران از علائم درد رکتوم ودیس پارونی رهائی پیدا کردند. نتایج جراحی وقتی با هیسترکتومی و اوفورکتومی همراه بود بهترین نتیجه را داشته است. بیماران جوان در معرض ریسک عود بیشتری قرار دارند. در یک مطالعه۳۶% بیماران بعدها نیاز به لاپاروسکوپی جهت بررسی علت باقیماندن درد پیدا کردند، لیکن اغلب آنها به علت چسبندگیهای خفیف بود که درمان شدند در حالیکه

۱۵% علائم عود بیماری اندومتریوزیس را نشان دادند. (۱)

بنابر این در بیماران جوان که قصد بارداری فوری را ندارند ودر بیماران با وسعت شدید بیماری، میتوان درمان داروئی ۶ ماهه را پس از جراحی در نظر گرفت. (۳)

حمایت روحی از بیمار اهمیت زیادی دارد. به جای تاکید شدید روی عوارض، با روشهای دیگر، بیماران را ترغیب به ادامه درمان کنید افسردگی خود باعث توهم درد لگن شده و نتایج درمان را مخدوش خواهد کرد.