عوارض سزارین الکتیو(انتخابی)

هر چند که سزارین به درخواست مادر در مواقعی که نیاز نیست ، به عنوان جایگزین زایمان طبیعی سالهاست که در طب جدید زنان وارد شده ، در کشورهای پیشرفته کمتر از سه درصد سزارینها به این علت انجام میشود..در کشور ما ۱۸ درصد سزارینها به این علت می باشد!!!
و به نظر می رسد که مادران به خوبی در جریان مضرات سزارین و منافع زایمان طبیعی برای خود و نوزادشان قرار نمی گیرند این مقاله که در مورد سزارین به درخواست مادر است ،از جدیدترین و معتبر ترین مطالعات برگزیده شده است:
Cesarean on maternal request
UP to date:منبع
نتیجه گیری بر پایه مطالعات در باره ریسکها و فوائد سزارین به دلخواه مادر در مقایسه با زایمان واژینال وجود ندارد چون باید با زایمان از پیش برنامه ریزی شده مقایسه شود و مطالعات تصادفی نیز روی پرزانتاسیون بریج انجام شده است.

مسائلی که ممکن است روی انتخاب روش زایمان تاثیر بگذارد: BMI و برنامه ریزی برای بارداری بعدی، نداشتن تجربه تولد فرزند قبلی ،پیش آگهی پروسیجرهای جراحی، وتفکر شخصی خانمها در رابطه با تولد فرزند ،می باشد….بایداطلاعات کامل به باردار داده شود و علت علاقه او برای سزارین در نظر گرفته شود باید دید که آیا این تقاضای سزارین نظر شخصی بیمار است و نه فشار اطرافیان. هر ترسی از درد باید با فراهم کردن جزئی ترین اطلاعات در رابطه با بی دردی و مشاوره با متخصص بیهوشی بر طرف شود: ترس و اضطراب از ترومای شخصی، تجربه قبلی زایمان دوستان و فامیل وهمه چیز را باید در نظر گرفت.
توکوفوبیا ؛که به عنوان اضطراب شدید یا ترس از حاملگی و یا از زایمان مشخص می شود نسبتا شایع است و می تواند با راهکارهایی نظیر آموزش و روان درمانی کوتاه مدت فرد کاهش یابد.

دلایل مادران برای انتخاب زایمان سزارین:

  1. علاقه به زایمان در موعد مشخص وهماهنگ شده
  2. ترس از درد و عوارض زایمان
  3. تجربه بد از زایمان قبلی
  4. نگرانی در باره صدمه به جنین هنگام لیبر و زایمان و اژینال
  5. نگرانی در باره تروما به کف لگن حین لیبر و زایمان واژینال و عواقب بد پرولاپس ارگانها
  6. نگرانی در باره ریسکهای سزارین اورژانس و یا زایمان واژینال با وسیله
  7. نیاز به کنترل

ETHICAL ISSUES
حقوق زنان در انتخاب زایمان به طور وسیعی توسط پزشکان و بیماران مورد قبول می باشد.
انجام سزارین به درخواست مادر در بیماری که به خوبی مطلع و آگاه شده به عنوان یک روش مدیکال و اخلاقی در نظر گرفته می شود.
استانداردهای تخصصی زنان، در اختیار گذاشتن اطلاعات مربوط به فوائد و ریسکهای زایمان سزارین به درخواست مادر در مقایسه با زایمان واژینال به بیمار را برای متخصص ،الزام نمی کنند.
به هر حال متخصص زنان متعهد نمی باشد که به طور اخلاقی و تخصصی چنین پروسه ای انجام دهد.ارجاع زودرس به مرکز سلامتی که در این زمینه کار می کنند برای این موارد مناسب است.

مواردی که به عنوان منافع زایمان سزارین در نظر گرفته می شود:

  1. دانستن زمان زایمان( زمان مشخص برای زایمان مسائلی نظیر مرخصی ،کمک گرفتن از دیگران و….)را مرتفع خواهد کرد.
  2. اجتناب از حاملگیpost term ( که حاوی عوارض پره ناتال خواهد بود) اینداکشن هم ممکنه موفقیت آمیز نباشد.
  3. کم کردن ریسک مرتبط با جراحی غیر قابل پیش بینی..
  4. جلوگیری از still birth ……:مرگ جنین در زمان زایمان یک مورد به ۵۰۰۰ تولد تخمین زده می شود و همچنین تخمین زده می شود ۱ در ۵۰۰ و ۱ در ۱۷۵۰ جنین ممکنه در رحم ماچور (رسیده)شده باشند و قبل از تولد به دلایلی از بین بروند و زایمان سزارین در موقع معین ممکنه جلوگیری از مرگ آنها بکند .
    بنابراین باید حدود ۱۲۰۰ سزارین در زمان ۳۹ هفتگی انجام شود تا از یک مورد still birth جلو گیری کند.
  5.  کاهش اختلالات غیر تنفسی نوزاداننظیر صدمه شبکه بازویی در دیستوشی شانه
    ترومای استخوانی (شکستگی کلاویکل-سر بازو)و آسیفکسی به علت حوادث زایمانی ( کورد پرولاپس،دکولمان جفت،پارگی رحم، و خروج مشکل جنین به علت دیستوشی شانه)
    همچنین ریسک انتقال به جنین در هرپس فعال وHIV کم خواهد شد .
    کاهش ریسک صدمات کف لگنترس از صدمات پرینه و بی اختیاری ادراری و مدفوع به دنبال زایمان واژینال یک علت شایع تقاضای مادران برای زایمان زودرس است، با این حال برای این موارد دلیل کافی وجود ندارد.بی اختیاری ادراری پس از زایمان طبیعی در اولین سالها بیشتر نسبت به مادرانی خواهد بود که سزارین شده اند ولی پس از دو تا پنج سال بین دو گروه تفاوتی نخواهد بود …در مواردی گفته شده که سزارین میزان پرولاپس ارگانهای تناسلی را کاهش می دهد. لاکن همچنان ارتباطی با بی اختیاری ادراری و مدفوع و پرولاپس لگن کاملا مشخص نمی باشد
    ریسکها و مضرات سزارین الکتیو

    ریسک در بارداری آینده
    مادرانی که سزارین الکتیو را انتخاب می کنند باید در نظر بگیرند که عواقب این تصمیم روی بارداریهای آینده چیست و ریسکهای نسبی و منافع آن با افزایش تعداد سزارین تغییر می کند.مهمترین عارضه آن افزایش چسبندگی جفت است که ممکنه باعث خونریزی تهدید کننده زندگی شود .
    این عارضه ممکن است به هیسترکتومی منجر شود .به همین دلیل باید از انتخاب این روش سزارین در مادرانی که فرزند بیشتری می خواهند جلوگیری شود.ریسکهای جفت سرراهی ،پلاسنتا پرویا و هیسترکتومی،با هر سزارین بالاتر خواهد رفت و اولین سزارین ممکنه همراه با ریسک بیشتر دکولمان در حاملگی بعدی همراه باشد .
    ریسک پارگی رحم پس از تلاش برای زایمان پس از سزارین
    همچنین در مورد ارتباط still birth و سزارین قبلی مورد بحث است.
    عوارض بیهوشی که البته ریسک خیلی پائین است.
    ریکاوری طولانی تر…..لاکن پس از سه ماه هر دو گروه زایمان طبیعی و سزارین از نظر احتمال درد یکسان خواهد بود.
    افزایش موربیدیته مادران که در سزارین الکتیو ۲۷ و در زایمات طبیعی ۹ مورد در هر ۱۰۰۰ زایمان است عوارضی نظیر کاردیاک ارست،هماتوم زخم، خونریزی منجر به هیسترکتومی، عفونت زایمان و عوارض بیهوشی ،ترومبوآمبولی وریدی

عوارض دراز مدت جراحی سزارین

تشکیل چسبندگی شایع است و شدت آن با افزایش تعداد جراحیهای ریپیت افزایش می یابد.
۱۲ تا ۴۶ درصد مادران در سزارین دوم و۲۵ تا۷۵ درصد مادران در سزارین سوم چسبندگی داشته اند .انسداد روده بین ۰٫۵ تا ۹ درصد در هر ۱۰۰۰ سزارین متغیر بوده است .چسبندگی همچنین عوارض جراحیهای آینده از قبیل صدمه به مثانه و روده را افزایش می دهد .ولی بین نازایی و زایمان سزارین ارتباطی مشخص نشده،

افزایش ریسک تنفسی در فرزندان

مشکلات تنفسی نوزاد ( دیسترس تنفسی- تاکی پنه گذرا)
در سزارین الکتیوبیشتر نسبت به زایمان واژینال شایع هستند ۳۵/۵ در ۱۰۰۰ ،که نسبت به سزارین اورژانس که در حین لیبر اتفاق می افتد ۱۲/۲،و زایمان واژینال۵/۳در هر هزار تولد، شایع تر است که منجر به ماندن و بستری نوزاد در بیمارستان می شود ارتباط بین آسم و سزارین و bronchiolitis گزارش شده است.
احتمال داده می شود مکانیسم جذب مایع ریه در سزارین الکتیو به اندازه کافی فعال نمی شود و ممکنه (یاتروژنیک) جنین در سزارین الکتیو پره مچور باشد . که البته پس از۳۹ هفتگی اتفاق نخواهد افتاد.

افزایش مورتالیتی نئوناتال
در مطالعه ای با تعداد ۸ میلیون تولد و ۱۷۰۰۰ مرگ نوزاد پس از کنار گذاشتن عوامل متغیر ،مرگ نوزاد در سزارین الکتیو بیشتر بوده است
increased neonatal mortality

اثرات نئو ناتال دیگر
به صورت تئوریک مطرح میشود که ریسک نوزاد با سزارین الکتیو به علت نداشتن استرس زایمان و exposure به فلور ولو واژینال مادر زیاد میشود.
(گفته می شود که سیستم ایمنی نوازد تکامل کافی نخواهد داشت.)
*پیش آگهی های یکسان در زایمان واژینال و سزارین
*مورتالیتی مادران
*فعالیت جنسی بعد از زایمان
*رهایی از درد …پس از ماه چهارم یکسان خواهد بود

اطلاع رسانی به بیماران:

نحوه اطلاعات رسانی به بیماران در چند گرید و متناسب با تحصیلات آنها خواهد بود.
با توجه به مطالعات جدید انجام شده بارداران باید کاملا در جریان اینکه زایمان طبیعی هم برای نوزاد و هم خودشان و توانایی باروریشان در آینده به طور کلی حاوی منافع متعددی خواهد بود قرار بگیرند… انتخاب مادر فقط پس از مشورت ها و در جریان قرار گرفتن کامل از منافع و مضرات سزارین و مقایسه آن با روند زایمان طبیعی و امکانات طب جدید برای کنترل درد و عوارض آن، قابل قبول خواهد بود…

حاملگی پس از جراحی های bariatric (چاقی)

 

Pregnancy after Bariatric Surgery

دکتر مریم میکانیک

چکیده :

در حال حاضر جراحی چاقی (bariatric) موثرترین درمان قابل دسترس برای چاقی مرضی می باشد. چاقی همراه با بسیاری از عوارض در طول بارداری می‌باشد نظیر سقط، پراکلامپسی، دیابت بارداری، زایمان سزارین، still birth و افزایش احتمال آنومالی‌های مادرزادی، احتمال این عوارض پس از انجام جراحی‌های چاقی به طور معنادار در مطالعات مختلف کاهش یافته است. عوارض جدی ناشایع ممکن است در اثر هریناسیون داخلی، انواژیناسیون و انسداد روده کوچک رخ دهد و مواردی از مرگ مادر در اثر هریناسیون و انسداد گزارش شده‌اند. تشخیص انسداد روده بسیار دشوار است. پزشک باید از هوشیاری کاملی در مورد نشانه‌های انسداد روده برخوردار باشد. ACOG توصیه کرده است، زنانی که تحت جراحی باریاتریک قرار می‌گیرند از نظرکمبودهای ویتامینی و تغذیه‌ای بررسی شوند، در اکثر مطالعات افزایش احتمال SGA بودن نوزاد به تایید رسیده است.

مقدمه:

جراحی‌هایی که برای درمان چاقی طرح ریزی شده‌اند به صورت پیشرونده به روش موثری برای رسیدن به کاهش وزن مناسب، کاربرد یافته است. ۸۰ % این جراحی‌ها در زنان انجام شده است و تقریبا نصف این جراحی‌ها در زنان در سنین باروری انجام شده بنابراین هرچه بیشتر زنانی که جراحی‌های چاقی انجام داده‌اند جهت مشاوره قبل از بارداری و یا مراقبت‌های بارداری مراجعه می‌کنند. هرچند این جراحی‌ها پیش آگهی بارداری را بطور کلی بهبود می‌بخشد، لیکن دانستن عوارض این جراحی‌ها و مدیریت این زنان در طول باردرای اهمیت خاص خود را دارد.

انواع روش‌های جراحی (باریاتریک)

جراحی‌های باریاتریک به دو گروه جراحی‌های محدود کردن حجم معده و یا ایجاد سوء جذب تقسیم می‌شوند و بعضی از جراحی‌ها هر دو روش را به کار می‌برند. نظیر بای پس Roux-en-Y معده از طریق لاپاروسکوپی. این روش پرکاربردترین اعمال جراحی در این گروه می‌باشد در این جراحی بخش پروگزیمال معده کاملا بریده و  قطع می‌شود تا بن بستی با حجم ۳۰ میلیمتر به وجود آید سپس با متصل کردن انتهای پروگزیمال ژژنوم دیستال به‌ این بن‌بست، اقدام به ایجاد گاستروانتروتومی می‌شود همچنین در موقعیت ۶۰ سانتیمتر دیستال نسبت به این گاستروژژنوستومی اقدام به انتروستومی Roux-en-Y می‌شود تا تخلیه بخش بلااستفاده معده و قسمت پروگزیمال روده کوچک امکانپذیر شود. در اعمال جراحی محدود کننده معده می‌توان به گاستروپلاستی با نوار اشاره کرد.

عوارض Clinical

شناخت عوارض این جراحی‌ها برای پزشک اهمیت دارد زیرا که بیماران پس از این جراحی، برای مشاوره و آگاهی از پیش آگهی خود در صورت اقدام به بارداری، مراجعه می‌کنند. تغییرات آناتومیکی که پس از این جراحی‌ها ایجاد می‌شود. در جذب داروها اثر می‌گذارد و در جراحی‌های محدود کننده حجم معده، یک پانچ کوچک معده ایجاد می‌کنند که ممکن است ریسک احتمال زخم معده ناشی از مصرف دارویی نظیر Nonsteroidal anti inflammatory  که در دردها و خونریزی پس از زایمان استفاده می‌شود، را افزایش داده و باید این داروها محدود شوند. این جراحی‌های محدود کننده حجم معده اگر بخصوص با روش‌های اختلال در جذب هم همراه باشند، با تاخیر بیشتر در جذب داروهای دیر جذب همراه بوده بنابراین از تجویز این داروها باید اجتناب شود. همچنین در هنگام استفاده از داروها، سطح خونی این داروها بهتر است مانیتور شود.

زمان مناسب بارداری پس از جراحی

به زنان توصیه می‌شود که ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از  این جراحی‌ها باردار شوند زیرا این زمانی است که زنان اکثر وزن اضافه خود را از دست می‌دهند که البته بسته به نوع جراحی باید هر فرد جداگانه تصمیم‌گیری شود پس از جراحی‌هایی که کاهش حجم معده بدون اختلال در جذب می‌دهند، بیماران کاهش وزن تدریجی‌تری دارند.

پیش آگهی بارداری

چاقی همراه با بسیاری از عوارض در طول بارداری می‌باشد نظیر سقط، پراکلامپسی، دیابت بارداری و افزایش زایمان سزارین still birth, و افزایش احتمال آنومالی‌های مادرزادی. احتمال این عوارض پس از انجام جراحی‌های چاقی  به طور معنی‌دار در مطالعات مختلف کاهش یافته است. بخصوص در مورد دیابت باردرای (GDM) مطالعات زیادی انجام شده و ریسک GDM در زنان پس از انجام جراحی کاهش یافته و حتی بعضی از زنان که دیابت تایپ۲ داشتند پس از جراحی و پس از کاهش وزن در آنان وضعیت متابولیک مناسب و بهبود حساسیت محیطی با انسولین دیده شده در زنانی که پس از جراحی در طول بارداری GDM در آنان تشخیص داده می‌شود پروگنوز و پاسخ دهی به درمان همانند زنان دیگر خواهد بود.

جهت screening دیابت باردرای معمولا در هفته‌های ۲۴ تا ۲۸ بارداری اقدام می‌شود هرچند در باردارانی که شانس دیابت تایپ۲ دارند. (چاقی مفرط تاریخچه قوی خانوادگی دیابت تایپ۲ و یا تاریخچه دیابت در بارداری قبلی و گلوکوزوری) بهتر است در همان اولین ویزیت screening شوند. آزمون GCT که به طور معمول در خانم‌های باردار بکار می‌رود و در زنانی که جراحی Roux-en-Y-Gastrectomy در آنها انجام شده قابل تحمل بعلت سندرم dumping نمی‌باشد، عارضه‌ای که بدنبال نوشیدن و یا خوردن نوشیدنی‌ها و غذاهای بسیار شیرین بوجود می‌آید.  به دنبال محیط هیپراسمولار مایع سریعاً از داخل عروق شیفت به داخل روده کوچک می‌شود که باعث دیستانسیون کرامپ تهوع و استفراغ و اسهال می‌شود. همچنین تاکی‌کاردی تبش قلب و تعریق شایع است که ممکن است مرتبط به حجم کم داخل عروقی و یا پاسخ هایپرانسولینمی و هیپوگلیسمی واکنشی به دنبال آن باشد. برای پیشگیری از سندرم dumping معمولا در بیمارانی که جراحی RYGB شده اند، GCT انجام نشده و آزمایش قندخون ناشتا و قندخون پس از صبحانه برای مدت یک هفته انجام می‌شود. لیکن بیمارانی که نوشیدنی‌های شیرین را مصرف و تحمل می‌کنند می‌توانند این تست GCT را انجام دهند و تحمل کنند. سومین روش اندازه‌گیری HgbA/C است و بیماران با دیابت واضح تشخیص داده می‌شوند و تست، در مورد بقیه بیماران HgbA/C نرمال انجام خواهد شد. بیمارانی که فقط عمل محدود کننده حجم معده را انجام داده‌اند این تست را تحمل خواهند کرد. درمان دیابت رژیم غذایی و در صورت نیاز انسولین خواهد بود. درمان غیرتزریقی نظر متفورمین و glyburide که جدیدا انجام می‌شود در این زنان بعلت سوء جذب کاربردی ندارد.

اختلالات مربوط کمبود مواد معدنی و ویتامین‌ها

اختلال متابولیک و تغذیه‌ای پس از عمل‌های چاقی اتفاق می‌افتد. کاهش مصرف غذا و تغییرات درآناتومی دستگاه گوارش، اختلال جذب ویتامینها و مواد معدنی را ایجاد می کند، بخصوص آهن فولات ویتامین B12 کلسیم و ویتامین D. جذب آهن و فولات بعلت اسید کمتر در پانچ معده و بای پس دئودنوم کاهش می‌یابد، کمبود کلسیم می‌تواند هم هم از بای پس دئودنوم نتیجه شود و هم بعلت کاهش مصرف کلسیم و VITD3 ، همچنین کمبود B12 می‌تواند از کاهش اسید معده و  فاکتور داخلی منتج شود.

این کمبودها فقط در جراحی‌هایی که جذب را مختل می‌کنند دیده می‌شود و در جراحی‌های محدود کننده حجم نیز کمبود آهن فولات و ویتامین‌های محلول در چربی وجود خواهد داشت. کمبود آهن و ویتامین B12 منجر به آنمی مادر شده و در مواردی کمبود فولات منجر به NTD نیز گزارش شده است همچنین اختلال الکترولیتی مادر و جنین، میکروفتالمی‌ها مرتبط به کمبود ویتامین A و خونریزی مغزی بعلت کمبود ویتامین A آنسفالوپاتی ورنیکه ناشی از کمبود ویتامین مرتبط با تهوع و استفراغ شدید بارداری و gastric bypass دیده شده است.

جهت کاهش ریسک عوارض ناشی از کمبود ویتامین‌ها رژیم غذای خاص برای هر فرد و نوع جراحی چاقی مورد نیاز می‌باشد. بیماران باردار منطقی است که رژیم بعد از عمل چاقی که توسط جراحشان توصیه شده را ادامه داده اما مولتی ویتامین‌هایی که جهت بارداری توصیه می‌شود نیز مصرف کنند. مصرف ویتامین A باید به ۵۰۰۰ واحد در روز محدود شود تا از رتینوئید امبریوپاتی جلوگیری شود. مصرف ویتامین‌ها و مواد معدنی در Roux-en-Y-gastric بای پس که یکی از شایعترین جراحی‌های چاقی است به این صورت می‌باشد:

  • Vitamin B1 ( Thiamine ) 1.4 mg
  • Vitamin D 400 IV
  • Vitamin K 120 mcg
  • zinc 11 mg
  • Iron 65 mg
  • Folat800 mg
  • Calcium Citrate 1200 mg
  • Vitamin B12
    • oral 350-500 mcg/day
    • عضلانی ۱۰۰۰ mcg/ week
    • نازال ۵۰۰ mcg/ week

این احتیاجات روزانه از مولتی ویتامین‌های مخصوص زمان بارداری همراه با کلسیم ویتامین B12 فولات و آهن اضافی تامین می‌شوند. داروهای جویدنی و مایع بهتر از کپسول‌های درشتی هستند که زنان نمی‌توانند مصرف کنند جذب آنها نیز بهتر است. کلسیم سیترات بعلت جذب بهتر نسبت به کلسیم کربنات ترجیح داده می‌شود چون جذبشان کمتر وابسته به اسید معده هست. مصرف خوراکی ویتامین B12 نیز وابسته به وجود فاکتور داخلی می‌باشد.

مصرف غیر خوراکی مواد جبرانی بعلت کمبود فاکتور داخلی در زنانی که پارشیال گاسترکتومی شده‌اند موثرتر است. همچنین مصرف آهن همراه با ویتامین C پس از گاستریک بای‌پس موثرتر از آهن به تنهایی است.

بهترین روشی که در رابطه با این بیماران می‌توان در نظر گرفت اندازه گیری ویتامین‌ها و مینرالها در اولین ویزیت پره‌ناتال است. سپس می‌توان براساس این تست‌ها کمبودها را شناسایی کرده  برطرف کرد به جای آنکه بطور پروفیلاکتیک فقط مولتی ویتامین‌ها تجویز شوند.

  • Complete blond count
  • Ferritin
  • Iron
  • Vitamin B12
  • Thiamine
  • Folate
  • Calcium
  • Vitamin D

کمبودهایی که در تست اولیه شناسایی شوند باید اصلاح شده و ماهیانه مجددا ارزیابی شوند و بقیه موارد هر سه ماه یکبار اندازه‌گیری شوند موارد کمبودی که مقاوم به درمان خوراکی هستند باید تزریقی مصرف شوند مانند کمبود آهن، ویتامین B12 و ویتامین D . آزمایشات بهتر است بعد از زایمان و در زمان شیردهی نیز ادامه داده شود.

به علت احتمال افزایش ریسک IUGR و SGA در بیماران پس از جراحی‌های چاقی هرچهار هفته سونوگرافی جهت ارزیابی رشد جنین بخصوص در زنانی که افزایش و زن ضعیفی دارند انجام می‌شود.

 

انسداد روده

تعدادی از موارد انسداد روده در بارداری گزارش شده که منجر به مرگ جنین و مادر شده است. بیشترین موارد مربوط به زنانی بوده که تحت جراحی RYGB قرار گرفته و دچار اینترنال هرنی شده بودند.

بیشترین موارد تا ۲ سال پس از جراحی رخ داده بود هرچند در یک مورد ۹ سال پس از جراحی RYGB اینترنال هرنی بوجود آمد روش RYGB پتانسیل ایجاد فضای داخلی و هرنی روده کوچک را دارد، مخصوصا وقتی که با روش لاپاراسکوپی انجام شده باشد و میزان آن ۵ % گفته می شود با آنکه میزان دقیق هرنی اینترنال در حاملگی پس از جراحی چاقی مشخص نیست ولی به نظر می رسد که زنان حامله بعلت رحم بزرگ بیشتر مستعد این عارضه باشند متوسط سن حاملگی، (در ۵۲ مورد دیده شده)  ۲۹±۷٫۳ هفته بوده است. توصیه می‌شود که در صورت کوچکترین شک بالینی توموگرافی کامپیوتری شکم انجام شود چون علائم غیراختصاصی در مراحل اولیه انسداد معمولا با علائم دوران بارداری نظیر تهوع، استفراغ، رفلاکس و انقباضات دیده شده بیمارانی که دچار این عارضه شده بودند فقط ۶۵ درصد بی اشتهایی داشتند تشخیص ۷۵%با تصویربرداری تایید می شود بنابراین همیشه باید شک بالای نسبت به این عارضه داشته و سریعا با جراح مشورت شود تشخیص دیر هنگام منجر به مرگ خواهد شد.

لاپاراتومی تجسسی زمانی که علائم گوارشی با  تب ولکوسیتوز همراه شود نیاز خواهد بود عوارض دیگر جراحی مرتبط با جراحی چاقی نظیر اروزیون باند گاستریک و ترشح از محل آناستوموز و خونریزی واستنوز stomal و اولسراسیون مارژینال هستند، بعضی از این موارد در دوران بارداری نیز دیده نشده است.

شیوع کله لیتیازیس نیز در حاملگی بیشتر است. این عارضه در زمان کاهش وزن سریع پس از عمل چاقی نیز دیده می شود.

افزایش وزن مناسب در طول بارداری  : افزایش وزن مناسب در طول بارداری باید براساس BMI باشد. محدودیت شدید کالری در زمان بارداری حتی جهت آنهایی که افزایش وزن دارند توصیه نمی شود زیرا که همراه با اختلال رشد جنین خواهد بود در حالیکه افزایش وزن وضعیت خفیف

 

همراه با تاخیر رشد جنین و SGA در بیشتر گزارشات ذکر شده ولی ثابت نشده است. برای زنان حداقل افزایش وزن ۲۳۰ گرم هفتگی در سه ماهه دوم و سوم توصیه شده است و همچنین رشد با سونوگرافی باید ارزیابی شود. کالری اضافه از مورد نیاز نباید توصیه شود.

 

نوع زایمان

زایمان سزارین فقط در صورت اندیکاسیون استاندارد انجام می‌شود در مواردیکه بیمار دچار عوارض پس از جراحی شده باید با جراح در رابطه با روش زایمان مشاوره شود بیمارانی که دچار عارضه نشده اند نیازی به انجام سزارین بعلت جراحی چاقی نمی باشد. در صورت انجام ابدومینوپلاستی ممکن است بی حسی اسپاینال اپی دورال بعلت جابجایی پوست شکم، در قدام شکم بی حسی ایجاد نشود در حالیکه در قسمت لترال شکمی بیحسی مشخص خواهد شد شاید بیحسی موضعی ناحیه قدامی لازم و کمک کننده باشد.

 

 

Abstract

Currently bariatric surgery is the most effective treatment available to treat morbid obesity. Obesity is associated with numerous adverse pregnancy outcomes including miscarriage, preeclampsia, and gestational diabete cesarean delivery, still birth, and possibly congenital birth defects.

After bariatric surgery the frequencies of many of these adverse outcomes are reduced below those in obese women who have not undergone bariatric surgery.

Serious complications are uncommon. Intussusception and small bowel obstruction develop from internal herniation and maternal deaths from herniation and obstruction have been reported. Bowell obstruction is notoriously difficult to diagnose, special vigilance is appropriate for signs of intestinal obstruction. ACOG recommends that women who have undergone bariatric surgery be assessed for vitamin and nutritional sufficiency. Most studies confirmed a higher risk for small-for-gestational age fetuses.

 

References:

  1. Fertility and pregnancy after bariatric surgery-Uptodate.
  2. World Health Organization. Obesity and overweight. Retrieved October 4, 2015.
  3. Leddy Ma, power Mi, Schulking. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Revoobstet Gynecol 2008;70-8.
  4. Johansson K, Canattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle lagerros Y, Gramath F, et al. outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med 2015; 372: 814-24.
  5. Gudbrand C, Andreaser LA, Boilesem AE. Internal hernia in pregnancy women after gastric bypass; a retrospective register-based cohort study. Obes surgy 2015; 25: 225-62.
  6. Gruther F, Kraligric M, Nebiker CA, Delko T. Internal hernia in late pregnancy after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. BMJ case Rep 2014; 2014.
  7. Andreasen LA, Nilasl, Kjaer MM. operative complications during pregnancy after gastric bypass-a register-based cohort study. Obes surg 2014; 24:1634-8.
  8. Internal Herniation in pregnancy after gastric bypass. Obstet gynecol 2016.
  9. Preparing for and managing a pregnancy after bariatric surgery.

https:// www.ncbi.nlm.nih.gov>articles bye MA kominiarek 2011.

  1. Mixed outcomes in pregnancy after weight_loss surgery.

www.medpagetoday.com>obesity Feb 26.2105.

 

استراتژی های غربالگری سندرم داون

 

سندرم داون یا تریزومی ۲۱ که اولین بار توسط جان لنگدون داون در سال ۱۸۸۶ گزارش شد با شیوع ۱به ۸۰۰ شایع ترین اختلال کروموزومی در انسان است.

به کار بردن تستهای تشخیصی در مورد زنان بالای ۳۵ سال حدود ۳۰ درصد موارد سندروم داون را آشکار خواهد کرد و از طرفی به کاربردن این روش های تهاجمی برای همه زنان باردار کاری بسیار مشکل و تقریباً غیر ممکن است، امروزه با استفاده از روش های غربالگری موارد پرخطر را از موارد کم خطر جدا کرده و درمورد آنها آزمایش های تشخیصی انجام می دهند.

تصمیم گیری در مورد اینکه یک تست غربالگری و یا تشخیصی در دوران بارداری انجام شود کاملا شخصی است. اگرچه انجام این تست افراد به آرامش خیال می رساند اما زمانی که نتیجه غربالگری مثبت است می تواند به یک نگرانی بی مورد بدل شود. اگرچه آزمایشات تشخیصی برای پیگیری وجود دارد ولی خطر انجام این تست ها و نیز زمان نسبتاً طولانی گرفتن نتیجه آزمایش را نمی توان نادیده گرفت. بسیارمهم است که بدانید نتیجۀ تست برای شما چه معنایی دارد و شما براساس نتایج به دست آمده چه تصمیمی خواهید گرفت.

غربالگری اختلالات کروموزومی از اواسط دهه ۱۹۶۰ با آمنیوسنتز شروع شد در آن زمان سن مادر به عنوان شاخص پر خطر بودن مادر از نظر ابتلا جنین به سندرم داون مورد استفاده قرار می گرفت. روش های بیوشیمیایی غربالگری سندرم داون برای زنان جوان تر از ۳۵ سال از ۱۹۸۴ معرفی گردید زمانی که ارتباط بین سطح سرمی Alpha Fetoprotein (AFP) و سندرم داون کشف گردید. البته قبل از آن AFP به عنوان مارکر نقص های باز لوله عصبی Open Neural Tube Defects (ONTD) شناخته شده بود. در سال ۱۹۸۷ human Chorionic Gonadotropin (hCG) و در پی آن استریول غیر کونژوگه Unconjugated Estriol (uE3) در سال ۱۹۸۸ به این تست اضافه شد و مجموعه آنها تست تریپل نام گرفت که با مثبت کاذب  ۵¹% میزان تشخیص²  بیشتری حدود ۷۰% داشت.

در دهه گذشته مارکرها و استراتژی های متعددی برای غربالگری سندرم داون مطرح شده است و الگوریتم هایی که مارکر های سونوگرافی و سرمی را در سه ماهه اول و دوم را با هم ترکیب کرده اند مورد ارزیابی قرار گرفته اند. در اینجا سعی می گردد به طور خلاصه مهم ترین و رایج ترین آنها مورد بحث قرار گیرد و به مزایا و معایب هرکدام اشاره می شود.

 

غربالگری تواماً سه ماهه اول Combined First Trimester Screening (FTS)

در اوائل دهه ۱۹۹۰ اندازه گیری تجمع مایع پشت گردن جنین Nuchal Translucency (NT) در سه ماهه اول و ارتباط آن با ریسک سندرم داون مطرح گردید. همچنین دانشمندان دریافتند که Free hCG و Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP-A) دارای تأثیر قابل ملاحظه ای در محاسبه ریسک ابتلا جنین به سندرم داون هستند. تستی که شامل اندازه گیری دو مارکر سرمی Free hCG و PAPP-A  باشد تست دوگانه Double Marker نامیده می شود و زمانی که اندازه گیری NT به این مجموعه اضافه شود به آن Combined FTS  می گویند. این روش فقط در سه ماه اول، هفته های ۱۱+۰ تا ۱۳+۶  ارزش دارد. استفاده از تکنیک های استاندارد برای اندازه گیری NT باعث شده که قدرت تشخیص بالاتری برای تشخیص سندرم داون و تریزومی ۱۸ و تریزومی ۱۳ و سندرم ترنر بدست آید. بهترین زمان برای اندازه گیری NT هفته ۱۲ تا ۱۳ بارداری است. یادگیری تکنیک های استاندارد اندازه گیری NT به آموزش عملی و رعایت دستورالعمل های خاصی دارد. رعایت این دستورالعمل ها باعث حصول میزان تشخیص مطلوب می گردد. استفاده از اندازه گیری NT به تنهایی نتایجی شامل میزان تشخیص ۶۷% با مثبت کاذب ۵% خواهد داشت. همچنین میزان تشخیص این مارکر برای تریزومی ۱۸ معادل ۷۵%، تریزومی ۱۳ حدود ۷۲%، سندرم ترنر ۸۷% و برای سایر اختلالات قوی کروموزومی حدود ۵۵% است. چندین مطالعه بسیار بزرگ نشان داده است که ترکیب اندازه گیری NT با مارکرهای سرمی (Free hCG , PAPP-A) و سن مادر، غربالگری بسیار مؤثری برای سندرم داون است.

شاخص های سونوگرافی دیگری نیز برای سندرم داون مطرح شده است که مهم ترین آنها دیده نشدن استخوان بینی است اما تفاوت های نژادی زیادی از نظر شیوع آن در جوامع مختلف وجود دارد که کاربرد آن را محدود ساخته است. مزیت غربالگری سه ماهه اول این است که زنان باردار قبل از ۱۴ هفتگی از نتیجه آگاه شده و می توانند برای انجام مشاوره ژنتیک و CVS مراجعه کنند، در عین حال این انتخاب را نیز دارند که روش آمنیوسنتز را در سه ماهه دوم انتخاب کنند. به هر حال میزان نسبی بالای سقط در روش CVS و و نیز امکان خطای سونوگرافی در این روش باید مد نظر قرار گیرد. باید توجه داشت که این تست توانایی غربالگری ONTD را ندارد.

 

تست کوآدراپل یا کوآدمارکر

در سال ۱۹۹۸ ارزش Inhibin A به عنوان مارکر چهارم در در اندازه گیری ریسک سندرم داون اثبات گردید و میزان تشخیص تریپل مارکر را برای سندرم داون به حدود ۸۰% رساند اما تأثیری در میزان تشخیص تریزومی ۱۸ نداشت. کوآد مارکر چنانکه از اسمش پیداست، شامل انجام چهار آزمایش است:

۱- آلفا فتو پروتئین (AFP):  ابتدا در کیسۀ زرده و سپس در کبد جنین سنتز می شود. میزان این ماده تا اواخر سه ماهۀ دوم بارداری افزایش می یابد و پس از آن رو به کاهش می گذارد.

۲- استریول غیرکونژوگه (uE3): این ماده در جفت، کبد و آدرنال جنین سنتز می شود. این ترکیب در کبد مادر با گلوکورونید کونژوگه شده و از طریق کلیه دفع می شود. میزان استریول آزاد تا اواخر بارداری افزایش می یابد.

۳- گونادوتروپین کوریونیک انسانی (β-hCG):hCG  اولین محصول قابل اندازه گیری جفت است و در هفته های اول بارداری غلظت آن تقریباً هر روز دو برابر می شود و در هفته های ۱۰ تا ۱۲ بارداری به حد اکثر است میزان خود می رسد و سپس تا اواخر بارداری رو به کاهش می گذارد.

۴- Inhibin A:  یک گلیکوپروتئین مترشحه از جفت است. سطح آن در هفته های ۱۵ تا ۲۰ حاملگی تقریباً ثابت بوده و بعد از آن با شیب بسیار کم تا اواخر بارداری افزایش می یابد.

در بارداری های متاثر از سندرم داون ، سطح سرمی hCG و Inhibin A  بیشتر از مدین(۳) (MOM>1)و (۴)سطح سرمی دو مارکر دیگر یعنی آلفا فتو پروتئین و استریول غیرکونژوگه کمتر از مدین است (Mom<1).

در تمام روش های غربالگری آنوپلوئیدی ها(۵)، مقادیر هر یک از پارامتر ها اندازه گیری شده و مقادیر بدست آمده با مدین های مربوط به هر کدام در همان روز بارداری مقایسه می گردد و نتایج به صورت MoM نشان داده می شود. MoMs به دست آمده از نتایج آزمایش بیمار ،MoMsخام هستند و باید با در نظر گرفتن پارامتر های همچون وزن ، مصرف سیگار، دیابت، بارداری از طریق IVF ، بارداری دوقلو و غیره اصلاح شوند تا MoM تصیح شده به دست آید و سپس در محاسبات آماری مورد استفاده قرار گیرد. نکته بسیار  مهم دیگر درمورد MoMاین است که به دست آوردن MoM برای یک بیمار باید با استفاده از مدین های همان جامعه صورت پذیرد.

از آنجا که مدین مارکر های غربالگری درروزها و هفته های مختلف بارداری تغییر می یابد بنابراین برای به دست آوردن MoM صحیح باید سن دقیق بارداری مشخص شود. سونو گرافی دقیق ترین روش برای تخمین سن بارداری است و حساسیت (قدرت تفکیک ) کوآد مارکر را ۳% تا ۴% افزایش میدهد. به همین منظور بیمار باید هنگام مراجعه به آزمایشگاه گزارش سونوگرافی خود را به همراه داشته باشد. درصورتی که بیمار سونوگرافی نشده باشد به ناچار باید از LMP‌ برای تخمین سن بارداری استفاده کرد. انجام سونوگرافی از  نظر اطمینان از زنده بودن جنین نیز اهمیت دارد. درصورتی که جنین زنده نباشد تمامی پارامتر ها به جز AFP کاهش یافته و ریسک اشتباه محاسبه می شود.

ارزان بودن نسبی در مقایسه با میزان تشخیص و سهولت دسترسی به تست کوآد از محسنات آن است. برتری دیگر آن قابلیت ارزیابی ONTD در این روش است.

غربالگری یکپارچه سه ماهه اول و دوم Integrated Prenatal Screening (IPS)

در سال ۲۰۰۲ تست غربالگری Integrated(یکپارچه) معرفی گردید. در این روش هم از مارکرهای سه ماهه اول (NT , PAPP-A) و هم از مارکرهای سه ماهه دوم (کوآد) وسن مادر برای محاسبه ریسک ابتلا جنین به سندرم داون استفاده می شود. آزمایش Free hCG در سه ماهه اول از این مجموعه حذف شده است چون مقدار آن با سطح سرمی hCG در تست کوآد ارتباط دارد. نتیجه تست فقط بعد از انجام آزمایشات مرحله دوم (کوآد) کامل شده و گزارش می گردد. میزان تشخیص آن بیشتر از ۹۰% با مثبت کاذب ۵% است. این نوع غربالگری می تواند بدون استفاده از اندازه گیری NT در سه ماهه اول انجام پذیرد که به آن serum Integrated می گویند. میزان تشخیص این روش ۸۶% بوده و برای کسانی که به سونوگرافی NT قابل اعتماد دسترسی ندارند بسیار مناسب است. همچنین برای جمعیت هایی که از نظر دسترسی به CVS دارای محدودیت هایی هستند این روش پیشنهاد  می شود.

مزیت اصلی غربالگری اینتگریتد میزان تشخیص بالای آن و مثبت کاذب پایین است. مثبت کاذب کمتر به معنای نیاز کمتر برای به کارگیری روش های تهاجمی و در نتیجه سقط کمتر در بارداری های طبیعی است. از طرف دیگر این عیب را دارد که بیمار شانس انجام CVS را از دست می دهد و برای گرفتن نتیجه آزمایش باید ۳ تا ۴ هفته، فاصله بین دو مرحله را منتظر بماند. در بعضی موارد ممکن است بیمار قادر به انجام مرحله دوم تست نباشد، در این حالت بیمار بدون نتیجه غربالگری باقی خواهد ماند.

 

غربالگری متوالی Sequential Screening

روش Sequential به دو صورت “قدم به قدم” stepwise و “مشروط” Contingent اجرا می شود.

در مدل قدم به قدم stepwise ابتدا در سه ماهه اول FTS انجام می شود اگر ریسک بدست آمده بالاتر از cut off باشد بیمار برای مشاوره ژنتیک و انجام تست های تشخیصی (CVS) معرفی می گردد و اگر ریسک بدست آمده کمتر از cut off  باشد بیمار کاندید انجام غربالگری سه ماهه دوم (کوآد) خواهد بود.

در مدل مشروط زنان باردار بر اساس نتایج غربالگری سه ماهه اول به سه دسته ریسک بالا، ریسک متوسط و ریسک پایین تقسیم می شوند. زنان با ریسک بالا (بالاتر از ۱:۴۰) برای انجام CVS فرستاده می شوند. آنهایی که ریسک پایین دارند (کمتر از ۱:۲۰۰۰) احتیاجی نیست که تست غربالگری دیگری در موردشان اجرا شود و فقط زنانی که دارای ریسک متوسط ( بین ۱:۴۰ و ۱:۲۰۰۰) کاندید انجام غربالگری مرحله دوم (کوآد) هستند. با اجرای این استراتژی نه تنها میزان تشخیص بالا و مثبت کاذب پایین داریم بلکه از تعداد غربالگری لازم در سه ماهه دوم کم می شود. در هر دو مدل Sequential موارد غربالگری مثبت برای انجام تست های تشخیصی زودهنگام (CVS) فرستاده می شوند. میزان تشخیص این روش ها بیشتر از ۹۰% با مثبت کاذب ۵% است.

 

روش تشخیصی غیر تهاجمی بر اساس اندازه گیری cell free DNA

روش هایی که ذکر شد به عنوان روش های سنتی غربالگری سندرم داون شناخته می شوند زیرا چند سال است که روش پیشرفته تر و دقیق تری مطرح شده است که در عین حالیکه از قدرت تشخیص بسیار بالاتری برخوردار است (بیشتر از ۹۹/۹%) دارای مثبت کاذب بسیار پایین تری (کمتر از ۰٫۱%) بوده و بر خلاف تست های تهاجمی مانند تست های غربالگری فقط به خون مادر احتیاج دارد.

در سال ۱۹۹۷ دانشمندان به وجود DNA جنین در خون مادر پی بردند. این کشف اساسی شد برای طراحی و ظهور روش‌های غیر تهاجمی تشخیص آنوپلوئیدی‌ها در دوران بارداری. اصول این روش بر پایه اندازه گیری DNA آزاد در پلاسما است که متعلق به جنین بوده و از سلول های مرده جفت آزاد می شوند. مطالعات پر جمعیتی اخیراً گزارش شده است که میزان تشخیص این روش را برای تریزومی ۲۱ به میزان بیشتر از۹۹% و با ویژگی ۹/۹۷ تا۷/۹۹ درصد نشان می‌دهد. روش جدید و غیر تهاجمی غربالگری و با استفاده از تکنولوژیMassively Parallel Sequencing،  DNA آزاد جنین در خون مادر را که از هفته دوازدهم بارداری به میزان کافی افزایش می یابد بررسی می کند. نیمه عمر این DNA بسیار کوتاه بوده و کمتر از ۲ ساعت می باشد و بلافاصله بعد از تولد از خون مادر محو می گردد بنابر این بارداری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ندارد. در این روش بدون نیاز به سلول های بافت پلاسنتا (روش CVS) یا نمونه گیری از مایع آمنیوتیک (آمنیوسنتز)، از چند میلی لیتر خون وریدی مادر استفاده می شود. در این روش علاوه براینکه در یک تست همزمان تریزومی های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ با حساسیت بسیار بالا بررسی می شوند، درصد موارد مثبت و منفی کاذب نیز به میزان کمتر از ۰٫۱ درصد کاهش می یابد.

 

نحوه پیگیری بیماران

پس از مرحله غربالگری یک ریسک عددی به دست می آید که به خانم باردار و همسرش این امکان را می دهدکه احتمال و عواقب داشتن یک فرزند مبتلا به یک بیماری خاص را در برابر خطرات تست های تشخیصی مقایسه کنند. تصمیم یک زن برای اینکه یک تست تشخیصی مانند آمنیوسنتز انجام دهد بر مبنای چند عامل شکل می گیرد:

خطر ابتلا جنین به یک اختلال کروموزومی، خطر سقط جنین در اثر بکارگیری تست تهاجمی و عواقب داشتن یک فرزند مبتلا، در صورت عدم استفاده از این روش ها. تصمیم گیری در مورد پیشنهاد انجام تست های تشخیصی نباید فقط بر اساس سن بیمار باشد و تفاوت بین تست های غربالگری و تشخیصی با همه زنان باردار باید در میان گذاشته شود.

در سه ماهه اول زنانی که ریسک بالای وجود جنین با آنوپلوئیدی دارند باید برای مشاوره ژنتیک و تست CVS و یا برای انجام تست کوآد معرفی گردند. غربالگری ONTD با اندازه گیری AFP در سه ماهه دوم باید در مورد کسانی که غربالگری سه ماهه اول را پشت سر گذاشته اند انجام شود. اگر در سه ماهه اول NT جنین مساوی و یا بزرگتر از ۵/۳ میلیمتر باشد، حتی در صورتیکه تست غربالگری منفی است و یا آزمایش بررسی کروموزومی طبیعی است، خانم باردار باید برای انجام سونوگرافی هدفمند و اکوکاردیوگرافی معرفی شوند چون بعضی از این جنین ها در معرض ناهنجاری های غیر کروموزومی هستند از قبیل نقص های قلبی مادرزادی، نقص دیواره شکمی و سندرم های ژنتیکی.

اگر نتیجه غربالگری سه ماهه دوم مثبت باشد یعنی عددی بزرگتر از cut off  (۲۵۰/۱) به دست آید ضمن بررسی مجدد صحیح بودن سن بارداری و توجیه مادر و پدر، انجام مشاوره ژنتیک و آمنیوسنتز توصیه می شود. انجام آمینو سنتز در هفته های ۱۶تا ۲۰ حاملگی دقیق ترین و قابل اعتماد ترین روش برای تشخیص سندرم داون در سه ماهه دوم است.

زمانی که ریسک ONTD بالا است پس از یک هفته اندازه گیری AFP تکرار شده و اگر باز هم ریسک بالا بود بیمار برای انجام سونوگرافی دقیق و هدفمند و یا آمنیوسنتز و اندازه گیری AFP و استیل کولین استراز مایع آمنیوتیک  معرفی می شود و در صورت تأیید Spina Bifida می توان تصمیم به ختم بارداری گرفت.

جدول ۱- میزان تشخیص (Detection Rate)روش های غربالگری سندرم داون با احتساب ۵% مثبت کاذب

روش غربالگری آزمایش های لازم زمان انجام تست % میزان تشخیص(%DR)
اندازه گیری NT اندازه گیری NT سه ماهه اول (هفته۱۱+۰ تا ۱۳+۶  ) ۶۷
Double Marker Free hCG, PAPP-A سه ماهه اول ۷۰
Combined FTS NT, Free hCG, PAPP-A سه ماهه اول ۸۴
Triple AFP, uE3, hCG سه ماهه دوم (هفته ۱۵ تا ۲۰) ۶۹
Quad AFP, uE3, hCG, Inhibin A سه ماهه دوم ۸۱
Integrated (IPS) NT, PAPP-A, Quad* سه ماهه اول و سه ماهه دوم ۹۴
Serum Integrated PAPP-A, Quad* سه ماهه اول و سه ماهه دوم ۸۶
Sequential (stepwise) FTS و بر اساس نتیجه آن اگر منفی بود تست کوآد هم انجام می شود** سه ماهه اول و گاهی سه ماهه دوم ۹۳
Sequential (contingent) ابتدا FTS انجام می شود بر اساس نتیجه آن:

اگر ریسک بالا باشد —  تست تشخیص

اگر ریسک پایین باشد -– تست دیگری احتیاج نیست

اگر ریسک متوسط باشد— تست کوآد در سه ماهه دوم

سه ماهه اول و گاهی سه ماهه دوم ۹۱
Cell free DNA آزمایش خون مادر برای Sequensingقسمت هایی از DNA جنین هفته ۱۰ به بعد >99

 

* جواب فقط در یک مرحله بعد از تست کوآد ارائه می شود.

** جواب تست در هردو مرحله به بیمار داده می شود

 

چگونه باید تصمیم گرفت که چه روشی را برای بیمار انتخاب کرد؟

اگرچه مراکز علمی مانند ACOG تست های غربالگری را برای تمام زنان باردار توصیه می کنند ولی در عین حال بدون توجه به سن آنها، باید انتخاب انجام یک روش تشخیصی نیز وجود داشته باشد. امروزه دیگر سن ۳۵ سالگی به عنوان مرز تعیین کننده تست های غربالگری و یا تشخیصی بکار نمی رود.

اولین نکته که باید در نظر گرفت این است که روش غربالگری انتخاب شده باید میزان تشخیص بالا و درصد مثبت کاذب پایینی داشته باشد در جدول شماره ۱ فهرستی از رایج ترین روش های غربالگری به همراه میزان تشخیص انها آورده شده است و چنانچه گفته شد باید همیشه قدرت انتخاب برای بکارگیری روش های تشخیصی وجود داشته باشد. در حالت ایده آل برای کسانی که در سه ماهه اول مراجعه می کنند بهتر است روش های غربالگری که شامل سه ماهه اول و دوم هستند (Sequential , Integrated) مورد استفاده قرار گیرد. مبنای انتخاب هرکدام از این استراتژی ها در دسترس بودن CVS است، اگر امکان انجام CVS وجود نداشتا باشد روش اینتگریتد ارجح است. برای کسانی که بعد از هفته ۱۳+۶ مراجعه می کنند غربالگری سه ماهه دوم (کوآد) بهترین انتخاب است. حال اگر اندازه گیری استاندارد NT میسر نیست بهترین روش  پیشنهادی تست اینتگریتد سرمی است.  در مناطقی که همه روش ها قابل انجام است بهترین تصمیم این است برای کسانی که قبل از هفته ۱۴ مراجعه می کنند از استراتژی Sequential استفاده شود چون در عین داشتن گزارش غربالگری در سه ماهه اول، این انتخاب وجود دارد که بتوان برای نتیجه گیری بهتر تا گرفتن نتیجه کوآد صبر کرد.

در مورد کسانی که در صورت مثبت بودن نتیجه تست تشخیصی فقط در سه ماهه اول مایل به خاتمه بارداری هستند باید فقط غربالگری سه ماهه اول انجام شود.

در مورد بارداری های چند قلویی تست های غربالگری با استفاده از مارکر های سرمی دارای حساسیت کمتری است چون اطلاعات موجود پیرامون ای نوع بارداری ها که جنین مبتلا به آنوپلوئیدی باشد خیلی کم است اما تجربه نشان داده که اندازه گیری NT می تواند کمک کننده باشد.

پیشنهادات:

 

  • تمام زنان باردار، بدون در نظر گرفتن سن باید از نظر شایعترین آنوپلوئیدی ها مورد غربالگری قرار گیرند.
  • سن مادر اساس خوبی برای انتخاب تست های تشخیصی آمنیوسنتز/CVS نیست.
  • اندازه گیری NT فقط زمانی در محاسبه ریسک ابتلا جنین به سندرم داون ارزش دارد که توسط یک متخصص دوره دیده انجام شود و نتایج تحت کنترل کیفی باشد.
  • زنانی که در سه ماهه اول تست های غربالگری را انجام می دهند باید حتماً در سه ماهه دوم حداقل از نظر غربالگری ONTD ( تست AFP) مورد آزمایش قرار گیرند.
  • تست های تشخیصی باید برای تمام زنانی که قبل از هفته ۲۰ بارداری مراجعه می کنند، فراهم باشد. زنان باردار باید در مورد تفاوت های روش های غربالگری و تشخیصی توجیه شوند.
  • در مورد بارداری های چند قلویی اندازه گیری NTاز دیگر روش ها برای غربالگری سندرم داون مناسب تر است.
  • روشهایی که از ترکیب غربالگری سه ماهه اول و دوم با هم استفاده می کنند مانند Sequential و Integrated به علت میزان تشخیص بالاتر انها، به دیگر روش ها ارجحیت دارند.

 

منبع: آزمایشگاه دنا

 

تشخیص و مدیریت اختلالات خوش خیم پستان

چکیده:

علائم و مشکلات مربوط به پستان جزء شایعترین علل مراجعه بیماران به متخصص زنان می­باشد و زنان ترجیح می­دهند در این موارد ابتدا به متخصص زنان مراجعه کنند.

بعد از تشخیص بیماری های مربوط به پستان سه هدف مورد نظر است:

  • تا آنجا که امکان دارد علائم وارد مربوط به بیماری های خوش خیم پستان را کاهش بدهیم.
  • بیماری های خوش خیم را از نوع بدخیم آن تشخیص دهیم.
  • در بیمارانی که در معرض ریسک بیشتر کانسر پستان هستند را شناسایی کرده و درمان پیشگیری از کانسر پستان را در آنها آغاز کنیم.

هدف این مقاله مدیریت و ارزیابی علائم بیماری های شایع و خوش خیم در زنانی است که در دوران بارداری و یا شیردهی نیستند می­ باشد و نحوه غربالگری و مدیریت کانسر پستان جزء اهداف این مقاله نمی­باشد.

 

مقدمه

اختالات خوش خیم پستان شامل گروهی از حالتهای خاص ناهمگن می شود، توده ها و کیستها مواردیند که با روشها تصویربرداری مشخص می شوند و ترشحات نوک پستان، درد پستان و بیماریهای التهابی پستان و اختالات پوستی از سایر مواردند.

 

توده ها و ضایعات خوش خیم پستان

بیشتر ضایعات خوش خیم پستان در سه گروه طبقه بندی می شوند:

  1. ۱٫ غیرپرولیفراتیو
  2. ۲٫ پرولیفراتیو بدون آتی پی (که گاها در گروه تغییرات فیبروکسینیک قرار می گیرد)
  3. ۳٫ هیپرپلازی آتیپیکال

این ضایعات ممکن است به صورت توده قابل لمس، و یا با علائم غیرطبیعی درمطالعات رادیولوژیک، درد و یا ترشح

 

drmikanik.SaratanPestan

 

 

از نوک  پستان خود را نشان دهند. مطالعات اپیدمیولوژیک این سه گروه نشان داده است که ریسک پیشرفت به سوی کانسر در این سه گروه متفاوت است.

ضایعات دیگر خوش خیم شامل توبولارآدنوما و فیلادوس تومور می باشد. فیلادوس تومورها بطور مشخص مانند یک فیبروآدنومای خوش خیم رفتار می کنند. ولی ممکن است تهاجم موضعی داشته باشند و ندرتا متاستاز دور دست را سبب می شوند ( جدول۱ ).

 

ضایعات غیرپرولیفراتیو پستان

کیستهای ساده شایعترین نوع ضایعات پرولیفراتیو پستان می باشند و در یک سوم زنان ۳۵ تا ۵۰ ساله وجوددارند. کیستهای پستان سایزهای متفاوتی دارند از اندازه میکروسکوپیک تا سایزهایی به اندازه چند سانتیمتر دیده می شوند. کیستها می توانند در معاینه، مطالعات

رادیولوژیک، یا بیوپسی های پستان بعلت موارد دیگر یافت شوند. کیستهای ساده (بدون سپتوم داخلی و یا ضخامت دیواره) تقریبا همیشه خوش خیم هستند و وقتی نیاز به آسپیراسیون دارد که سیمپوتامیک باشند.

هیپرپلازی خفیف شامل ضخیم شدن موضعی لایه سلولهای اندوتلیال مجرا (چهارتا و کمتر) که مجرا را پر نمی کند و همچنین ضخیم شدن موضعی لایه اپی تلیال سطح غده پاپیلری ساده می باشد. همه این اختالات غیرپرولیفراتیو ریسک کانسر پستان را در آینده افزایش نمی دهند.

 

ضایعات پرولیفراتیو بدون آتی پی

فیبرو آدنوماها شایعترین علت توده های پستان در دختران و خانمهای جوان هستند متوسط سن بیماران با فیبروآدنوماییست و پنج سال است. ممکن است در خانمهای مسن تر دیده شوند و حدود ۱۲% تمام توده های خانمهای منوپوز را تشکیل می دهد. یک فیبروآدنومی نیپیک کوچک ( ۱-۲ سانتیمتر)  با حدود مشخص و متحرک متشکل از المانهای استروما و اپلی تلیال پرولیفراتیو می باشد. در معاینه پستان ممکن است تشخیص بین فیبروآدنوما و کیست پستان مشکل باشد و حتی ممکن است در ماموگرافی شبیه به هم بنظر بیایند. سونوگرافی در تشخیص کیست ساده از فیبروآدنوما مفید است در بیشتر موارد، توده سالیدی که با سونوگرافی تشخیص داده شده نیاز به تستهای تشخیصی بیشتری دارد. فیبروآدنومای غول پیکر ( Giant) بزرگتر از ده سانت غیرمعمول بوده و حدود ۴% فیبروآدنوماها را تشکیل می دهند. اغلب در جوانان به صورت توده های بزرگ وجود داشته، و غالبا پستان را از شکل طبیعی خارج می کنند. از نظر هیستولوژی این ضایعات خوش خیم شامل المانهای استرومال و اپی تلیال شبیه به فیبروآدنوماهای معمولی است، اگرچه درآنها المانهای غده ای بیشتر وهمراه با سلولهای استرومال بزرگتر هستند.

هیپرپازی (modrate) یا( floridپر) معمولا دارای لایه های اپی تلیال چندمجرائی)بیشتر از چهار) هستند که داخل مجرا را پر می کنند ولی آتی پی ندارند. اسکروزینک آدنوزیس، افزایش تعداد یا سایز غدد تشکیل دهنده بدون واحدهای لوبولار است. این تشخیص ها بعنوان ضایعات پرولیفراتیو بدون آتی پی در نظر گرفته می شوند، با افزایش ریسک خفیف تا متوسط به طرف کانسر در آینده اسکارهای رادیال ضایعه سودوپرولیفراتیو، معمولا بصورت تصادفی در بیوپسی یافت می شود آنها ممکن است پیشرفت به آتی پی پرولیفراتیو را تسهیل کنند و یا اینکه همزمان هنگام تشخیص، آتی پی وجود داشته باشد. در این موارد بصورت مشخص درمان بیشتری نیاز نخواهد بود.

کاهش ریسک با داروهایی نظیر تاموکسی فن یا رالوکسی فن اندیکاسیون ندارند. لیکن نظارت روتین و دقیق پیشنهاد می شود. پاپیلومای اینتراداکتال تومورهایی در مجاریهای شیری هستندکه ممکن است ترشحی و در مرکز پستان نزدیک مجراهای باز باشند و یا بصورت متعدد در محیط پستان قرار بگیرند. پاپیلوماهای ترشحی بصورت ترشح از نوک پستان خود را نشان می دهند که ممکن است خونی، سروزی و یا شفاف بوده و کمتر بصورت توده قابل لمس می باشند. بصورت شایعتر در زنان بین سی تا پنجاه سال رخ می دهد، با سایزکوچک هستند (۲ تا۴ میلیمتر)، و گاهی بصورت توده قابل لمس تا سایز پنج سانتیمتر وجود داشته باشند.

بطور غیرمعمول مواردی از سلوهای آتیپیکال یا داکتال کارسینومای درجا همراه با پاپیلومای ترشحی تشخیص داده می شود ولی معمولا همراه با کانسر نیست. اگر آتی پی در بیوپسی core از پاپیلومای اینتراداکتال دیده شود، بیوپسی اکسیژنال از ناحیه اندیکاسیون دارد. چون کارسینومای درجا یا مهاجم درپانزده تا بیست درصد نمونه اکسیژنال بدست آمده است. پاپیلوماهای اینتراداکتال متعدد محیطی مشخصا همراه با ترشحات نیپل نیستند. این زنان معمولا جوانتر و درگیری دو طرفه دارند همراهی با کانسر و یا پیشروی به طرف کانسر در حدود یک سوم این خانمها وجود دارد.

 

هیپرپلازی آتیپیکال

هیپرپازی آتیپیکال که هیپرپازی آتی پیکال مجرا و

هیپرپلازی آتی پیکال لوبولار را شامل می شود، مشخصا بصورت اتفاقی در پاتولوژی ارزیابی یافته های غیرطبیعی ماموگرافی و یا توده­های پستان یافت می شود. زنانی که هیپرپازی آتی پیکال دارند ذاتا افزایش ریسک کانسرمهاجم در پستان مبتا و همچنین پستان مقابل دارند.

 

آدنومهای توبولار

آدنومهای توبولار شامل سلولهای غددی خوش خیم با المانهای استرومال کم می باشند که خود را بصورت توده پستان نشان می دهند ولی ممکن است یک یافته در تصویربرداری پستان باشد. آدنومهای شیری در زمان بارداری یا بعد از زایمان دیده شده و شامل سلولهای مکعبی است که بعنوان بافت طبیعی زمان شیردهی شناخته می شود اینها بصورت توده های قابل لمس بوده و در سونوگرافی بصورت سالیانه دیده می شود بیوپسی از بافت جهت تشخیص این ضایعات خوش خیم مورد نیاز می باشد.

 

تومورهای فیلودس Phyllodes

تومورهای فیلودس جزء تومورهای ناشایع فیبر و اپی تلیال هستند و تنها بین سه دهم تا نیم درصد همه تومورهای پستان را تشکیل می دهند این تومورها با برد وسیع با رفتارهای متفاوت بیولوژیک از یک توده خوش خیم پستان با پتانسیل برای عود فوکال تا سارکوما با قابلیت متاستاز دور دست مشاهده می شود. تنها پنج درصد تمام موارد تومورهای فیلادس این رفتار سارکوماتوس بدخیم را به نمایش می گذارند. سن متوسط در زمان تشخیص، چهل است و معمولا خود را با یک توده منفرد که پستان را بزرگ کرده مشخص می شود. تومورهای فیلادس معمولا بزرگتر از سایر فیبروآدنومها هستند اما همان مشخصات (سفت، حدود مشخص و متحرک) را در لمس دارد و کشیدگی پوست اطراف بعلت رشد سریع توده قابل مشاهده است. تصویربرداری از پستان توده را نشان خواهد داد لیکن تشخیص فیبروآدنوما و تومور خوش خیم فیلادس و بدخیم فیلادس با تصویربرداری امکان پذیر نیست. اگرچه بیوپسی سوزنی آسپیراسیون و بیوپسی core ابزارهای مفیدی برای تشخیص فیبروآدنوماها می باشند لیکن بیوپسی اکسیژنال برای تومورهای فیلادس مناسب ترند چون تشخیص قطعی آنها مشکل است. برداشتن یک حاشیه وسیع بزرگتر از یک سانتیمتر از بافت طبیعی اطراف نسبی جهت جلوگیری از عود موضعی پیشنهاد می شود.

 

کارسینومای لوبولار درجا  LCIS

کارسینوما درجا لوبولار یک یافته هیستولوژیک است و مشخصا بصورت توده و یا یافته غیرطبیعی در تصویربرداری دیده نمی شود. معمولا بصورت یافته اتفاقی در زمان بیوپسی توده پستان و یا ضایعات دیگر تشخیص داده می شود. برخاف DCIS ، LCIS معمولا بصورت پره کانسر پستان در نظر گرفته نمی شود، لیکن یک ریسک مارکر برای کانسر پستان است. زنانی که در آنها LCIS تشخیص داده شده در معرض افزایش ریسک کانسر مهاجم در پستان مبتلا و همچنین در پستان مقابل می باشند. در کارسینومای لوبولار درجا اغلب پستان درگیری مولتی فوکال داشته و پستان مقابل هم در ۳۰% موارد درگیر است. زنانی که LCIS در آنها تشخیص داده شده در معرض ریسک بیشتر به سوی کانسر مهاجم تا ۱۰-۲۰% در عرض ۱۵ سال می باشند وقتی یک کانسر مهاجم تشخیص داده می شود درگیری پستان مقابل ۲۹-۷۵ موارد بوده است.

 

ترشح نوک پستان nipple

ترشح نیپل یک شکایت شایع است. در اغلب موارد ترشح نیپل خوش خیم است. ترشح خوش خیم بیشتر دو طرفه فقط با فشردن دیده شده شیری یا سبززنگ بوده و از چندین مجرا خارج می شود. ترشحی که یکطرفه، از یک مجرا و خودبخودی است ریسک بالاتری از بدخیمی را نشان می دهد و نیاز به ارزیابی بیشتری دارد. ترشح دو طرفه شیری متناسب با دوره بارداری و شیردهی بوده و ممکن است تا یکسال پس از متوقف کردن شیردهی ادامه داشته باشد. به غیر از این موارد سطح بالای پرولاکتین که منجر به گالاکتوره شده به علت فاکتورهای مختلف شامل تحریک مزمن سینه، اندوکر ینوپاتی ها، شامل هایپو

تیروئیدیسم و آدنوماهای ترشح کننده پرولاکتین و داروهای باز دارنده دوپامین می باشند.

 

درد پستانmastaliga

درد پستان در زنان شایع است و اولین علت ۴۷% ویزیتهای زنان چهل تا شصت و نه ساله در رابطه با مسائل پستان در مطالعه ده ساله سازمان حفظ سلامتی

health maintenance organization می باشد. عده ای از خانمها به علت تداخل با فعالیت فیزیکی و زناشوئی جهت درمان مراجعه می کنند و عده ای زیادی از زنان به علت ترس از کانسر پستان مراجعه می کنند. احتمال دارد که بعضی از این موارد علامت کانسر بوده و نیازمند ارزیابی بیشتری باشد. درد پستان می تواند در سه دسته طبقه بندی شود:

۱٫دوره ای(سیکلیک)، ۲٫ غیردوره ای، ۳٫ Extramammary   (خارج از پستان (دردهای دوره ای مربوط به تغییرات هورمونی طبیعی در سیکل ماهیانه یا مصرف OCP ، مصرف داروهای تحریک کننده تخمک گذاری و یا در رابطه با مدیریت و درمان خونریزی غیرطبیعی رحم می باشد. دردهای غیر دوره ای دارای اتیولوژی مربوط به پستان می­باشد اما تغییرات آن برطبق سیکلهای ماهیانه نیست علل به وجود آمدن دردهای غیردوره ای می تواند شامل ماستیت، ضربه، ترومبوفلبیت

Mondor disease کیستها تومورها و کانسر باشند.  مواردی است با منشا از پستان که با شکایت از درد پستان خود را نشان می دهد: شامل  costochomdritis ضربه به دیواره قفسه سینه شکستگی دنده- fibromyalgia، cervical radicubpa

thy، هرپس زوستر، درد قلبی، بیماری رفلاکس گاستر و از فاژیال و بارداری. داروهای مختلفی ممکن است سبب ایجاد درد پستان شود. همانند بعضی از انواع داروهای هورمونی ضدافسردگی، فشارخون و داروهای قلبی و آنتی بیوتیکها.

 

اختلالات التهابی پستان

اختالات التهابی پستان می تواند علل عفونی یا غیرعفونی داشته باشد. ماستیت شایعترین این نوع اختالات است و اغلب ماستیت مربوط به دوران شیردهی است)ماستیت چرکی( التهابات غیرچرکی پستان عموما به دو دسته اطراف آرئول و محیطی پستان تقسیم می شوند. عفونت پری آرئولار )ماستیت پری داکتال( در زنان جوان شایعتر است.  (سن متوسط ۳۲ ساله) مصرف سیگار یک ریسک فاکتور مهم است. مشخصات آن التهاب اطراف داکتالهای زیر آرئولار است، و می تواند با آب باشد. آبسه­های محیطی می تواند همراه با تروما و یا عواملی که سیستم ایمنی بدن را مختل می کند همراه باشد. مانند دیابت، مصرف استروئید( آرتریت روماتوئید) و ماستیت لوبولار گرانوماتوس. اکتازی داکتال پستان در زنان میانسال ومسن تر دیده می شود، اگرچه ممکن است ندرتا در بچه ها و در بلوغ نیز دیده شود، سیگار و زایمان ظاهرا ریسک فاکتورهای آن هستند. اکتازی مجاری پستان غالبا بدون علامتند و در ماموگرافی بصورت ماکرو کالسیفیکاسیون دیده می شوند. علائم بالینی آن ترشح شامل نیپل فرورفتگی نیپل یا عفونت است. به جراحی نیازی ندارد و بصورت محافظه کارانه برخورد می­شود.

 

تغییرات پوستی پستان

پوست پستان می تواند تحت تاثیر بیماریهای پوستی شایع نظیر پسوریازیس اگزما و درماتیت تماسی قرار بگیرد. چین های پوستی زیرپستان، به عفونت کاندیدا حساس هستند. زیربغل محل شایع برای hidradenitis suppurative که هرکدام درمان استاندارد خود را دارند. انبرمالیتی های پوست پستان همچنین ممکن است ناشی از کانسر التهابی پستان باشد. بیماری پاژه کانسر نادر نیپل و آرئولاست که غالبا همراه با DCIS و انواع دیگر کانسر مهاجم پستان می باشد. بیماری پاژه بصورت زخم، یا ضایعه پوسته مانند سخت و یا کبره و باگستردگی به روس آرئول دیده می شود نیپل ممکن است جمع شده یا هایپرپیگامنته شود و بیمار ممکن است درد سوزش و یا خارش داشته باشد. زخم پوست سایر قسمتهای پستان مربوط به سایر بدخیمی های پستان است.

 

ملاحظات کلینیکی و توصیه ها

اولین ارزیابی خانمی که علائم مربوط به پستان دارد چیست؟

اولین ارزیابی شامل بررسی تاریخچه و ریسک فاکتورهای کانسر پستان، مشخص کردن علائم و همچنین معاینه پستان می باشد.

 

تاریخچه

علائم مربوط به پستان، درد، توده، سفتی، محل آن، تغییرات علائم در زمانهای متفاوت سیکل ماهیانه و رنگ ترشح و خودبخودی بودن ترشح، یا وجود ترشح تنها با فشردن، جستجو می شود. ریسک فاکتورها برای کانسر پستان باید شناسائی شود.  فاکتورهای کانسر پستان نظیر سن بیمار، تاریخچه فامیلی، ریسک فاکتور مربوط به باروری (طول مدت سنین باروری ” بلوغ تا منوپوز ” ،سن در اولین زایمان، تعداد زایمان تاریخچه شیردهی و درمان هورمونی پس از منوپوز) و شیوه زندگی فردی. هرچند که ریسک فاکتورها در زنان با علائم حاد مربوط به پستان تغییری نمی کند لیکن بیمارانی که ریسک فاکتور کانسر بالائی دارند بهتر است جهت مشاوره ژنتیک غربالگری بیشتر کانسر پستان و درمان برای کاهش ریسک کاندید شوند. (جدول ۲)

 

معاینه کلینیکی پستان

ابتدا پستان دقیقا مشاهده شود.  متد شایع نشاندن بیمار در حالی است که دستهایش دور کمر قرار بگیرد. به سایز پستان و قرینه بودن اریتم، ادم پوست یا منظره پوست پرتقالی و برآمدگی یا فرورفتگی پوست و آرئول اطراف نیپل توجه می­شود. سپس لمس زیربغل غدد لنفاوی سوپراکلاویکولار و بالاخره لمس پستان انجام می شود. اغلب پزشکان وقتی که بیمار در وضعیت خوابیده است پستان را معاینه می کنند اگرچه بعضی توصیه می کنند هم در وضعیت نشسته و هم در وضعیت خوابیده این معاینه انجام شود. به هر توده یا سفتی با غیرقرینه­گی توجه شود و مشخصات توده از نظر سایز، ثبات و چسبندگی به بافت اطراف فاصله آن از لبه آرئولار و موقعیت آن با ساعت نوشته می شود (به طور مثال:  توده سفت با حدود مشخص، سایز دو سانتیمتر، و سه سانتیمتر از لبه آرئول در موقعیت ساعت ۶)

چه تستهای اضافی می تواند برای ارزیابی بیشتر انجام شود؟

زنان با یافته های غیرطبیعی در معاینه اولیه کلینیکی (توده قابل لمس پستان، سفتی و یا نودولاریتی غیرقرینه پستان تغییرات پوستی یا ترشح نیپل)، نیاز به ارزیابی بیشتری دارند تستهای اضافی می تواند روشهای تصویربرداری و یا بیوپسی باشد.

حاملگی محل اسکار سزارین و معرفی دو بیمار

 

چکیده:

حاملگی اسکار سزارین یکی از نادر ترین فرم حاملگی اکتوپیک است درباره شیوع، ماهیت و تاریخچه طبیعی آن چیز زیادی نمی­دانیم و تشخیص و درمان آن مورد بحث است. در حال حاضر سونوگرافی کالرداپلر واژینال بهترین روش تشخیص آن محسوب می­شود و از MRI اطلاعات بیشتری بدست نمی­آوریم.

تصمیم گیری جهت انتخاب روش درمانی با احتساب سن حاملگی میزان HCG وجود ضربان قلب جنین تمایل به حاملگی مجدد و همچنین تجربه و دسترسی به امکانات خواهد بود. روش­های درمانی که تجربه شده اند شامل متوتروکسات سیستمیک و موضعی استفاده از آمبولیزاسیون شریان رحمی و سپس D&C برداشت میومتر موضع درگیر ترمیم مجدد آن با لاپاروسکوپی یا لاپاراتومی … می­باشد. دپلاتاسیون و کورتاژ به تنهایی موثر نخواهد بود و به دلیل نفوذ تروفوبلاست به داخل میومتر تجویز متوتروکسات پس از آن مورد نیاز است. در این مقاله دو بیمار متفاوت با حاملگی اسکار سزارین که با روش های درمانی متفاوت درمان شده اند معرفی خواهند شد.

کلمات کلیدی: حاملگی اسکار سزارین اولتراسونوگرافی متوتروکسات لاپاروسکوپی

 

با افزایش پیشرونده زایمان به روش سزارین اخیراً شمار بیشتری از حاملگی های غیرطبیعی در محل اسکار سزارین تشخیص داده می شود. به نظر می رسد که نقص اندومتری که به دنبال ترمیم ناقص محل اسکار ایجاد شده عامل مساعد کننده این حاملگی نابجا باشد حتی اگر این نقص در حد یک مجرای میکروسکوپیک در داخل میومتر باشد ممکن است این حاملگی نابجا اتفاق بیفتد. از سال ۱۹۶۶ تا ۲۰۰۲ تنها ۱۹ حاملگی محل اسکار سزارین در کل مقالات انگلیسی زبان گزارش شده بود. ازآن زمان شمار گزارشات بسیار افزایش یافته است.

تشخیص ممکن است مشکل باشد لیکن تشخیصهای منفی کاذب ممکن است منجر به عوارض مهمی نظیر خونریزی غیرقابل کنترل و هیسترکتومی منجر شود.

تشخیص با سونوگرافی واژینال مقدور می باشد. در سونوگرافی واژینال کاویته رحمی و کانال اندوسرویکس خالی است جفت و یا ساک حاملگی در محل اسکار سزارین دیده می شود میومتر در این محل ممکن است کاماً نازک باشد و یا اصلاً دیده نشده و محصولات بارداری مجاور مثانه باشد. در ابتدای حاملگی که تیتراژ BHCG پائین است حضور نمای عروقی قوی در محل اسکار در کالر داپلر می تواند به تشخیص کمک کند.

 

درمان حاملگی اسکار سزارین

درمانهای محافظه کارانه متفاوتی با حفظ باروری انجام شده شامل: برداشتن و ترمیم محل اسکار سزارین با لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی، خروج محصولات بارداری با کورتاژ و ادامه با متوتروکسات نیز در بعضی موارد مؤثر بوده است کورتاژ به تنهایی با توجه به نفوذ تروفوبلاست دریافت میومتر به تنهایی مفید نخواهد بود و همچنین گاهی دیلانسیون و کورتاژ موجب خونریزی طول کشنده و مداوم شده است. بنابراین بعضی انجام آمبولیزاسیون شریانهای رحمی قبل از انجام کورتاژ را توصیه کرده و برخی نیز پس از درمان متوتروکسات بعلت پابرجایی ساک حاملگی دیلاتاسیون و کورتاژ را انجام داده اند. تزریق متوتروکسات مستقیم به داخل ساک حاملگی ۵۰ میلی گرم و جفت ۲۵ میلی گرم و میومتر اطرف آن ۲۵ میلی گرم نیز مؤثر بوده است. تزریق مستقیم محصولات بارداری با توجه به وجود اسکار اطراف محصولات بارداری و خونرسانی ضعیف آن ممکن است مؤثرتر از متوتروکسات سیستمیک باشد. این تزریق می تواند زیرگاید سونوگرافی یا از طریق لاپاروسکوپی انجام شود می توان قبل از تزریق آسپیراسیون مایع آمنیوتیک ساک حاملگی انجام داد. در مورد بیمارانی که مجدداً قصد بارداری دارند شاید برداشتن ناحیه اسکار و ترمیم مجدد آن بخصوص اگر میومتر در این ناحیه نازک باشد، مناسبتر از سایر روشهای درمانی به نظر برسد. با انجام هیستروسالپنگوگرافی و یا بهتر از آن سونوهیستروگرافی قبل از بارداری مجدد، نیاز به ترمیم مجدد بررسی خواهد شده در یک مورد بارداری مجدد، در سن حاملگی سی و هشت هفته و سه روز، پارگی رحم رخ داد بنظر می رسد ختم

حاملگی زودرس در این بیماران)نظیر ختم حاملگی در جفت آکرتا( در نظر گرفته شود. باوجود موارد کم گزارش شده، روشهای درمانی متفاوت انجام شده است. بهتر است انتخاب روش درمانی با توجه به سن حاملگی سطح HCG  وجود جنین زنده، علائم بیمار و نیاز به دخالت اورژانس و تقاضای بارداری مجدد و توانایی ها و امکانات کادر درمان تصمیم گیری شود.

 

معرفی دو بیمار در بیمارستان

مورد اول خانم سی و هفت ساله با سابقه سه سزارین قبلی، ناخواسته مجددا باردار می شود پزشک متخصص زنان بیمار را در هفته های ۶ و ۸ بارداری شخصا سونوگرافی ابدومینال کرده و با تشخیص blighted-ovum بیمار را کاندید دیلاتانسیون و کورتاژ می کند. جهت تایید blighted ovum سونوگرافی واژینال می شود که منظره کاویته خالی رحم و وجود ساک بارداری بدون فتال پل کاملاً نزدیک مثانه بالای سرویکس خالی مشاهده می شود، میومتر بسیار نازک و در حد دو میلیمتر)در محل ساک( و تیتر۸۰۰۰ BHCG  است. بیمار بستری وپس از تایید حاملگی اسکار سزارین توسط همکاران رادیولوژیست، درمان با متوتروکسات سیستمیک انتخاب می شود، بیمار شکایتی از درد نداشته تنها                                 spotting دارد قصد بارداری مجدد نداشته ولی تمایلی به هیسترکتومی نیز دارد ساک بارداری کوچک و در حد شش هفته می باشد. دوز ۷۵ میلی گرم متوتروکسات )رژیم تک دوز ۵۰ میلی گرم بر متر مربع) تجویز عضلانی می شود پس از سه روز افت قابل توجهی در BHCG تا حد ۵۰۰۰ دارد بنابراین با دستورات لازم مرخص می شود در پیگیری بیمار در مراجعات هفتگی افت BHCG همچنان وجود دارد و پس از یک ماه و نیم BHCG  منفی است.  لیکن در سونوگرافی تصویر متفاوت با میومتر طبیعی در محل اسکار سزارین باقیست. بیمار قصد بارداری مجدد ندارد خونریزی غیرطبیعی نیز ندارد بنابراین پیگیری قطع می شود.

 


drmikanik.sezarian1

 

عکس شماره ۱:تصویر حاملگی محل اسمار سزارین واژینال
سه ماه پس از درمان با متوتروکسات

drmikanik.sezarian2

عکس شماره ۲:تصویر حاملگی اسکار سزارین در سونوگرافی کاویته خالی آندومتر در بالای
ساک حاملگی مشهود است.

 

بیمار دوم خانم ۲۷ ساله G3P2 با سابقه دو مورد سزارین قبلی با درد و خونریزی واژینال و یا تشخیص حاملگی اسکار سزارین به بیمارستان مراجعه می کنند. تیتر BHCG چند روز قبل ۴۰۰ بوده است. در سونوگرافی که بهمراه دارد ساک حاملگی شش هفته در قسمت تحتانی رحم نزدیک به مثانه وجود دارد نکته قابل توجه، گزارش هماتوم بزرگی در ابعاد هفت سانتیمتر در بالای ساک حاملگی در داخل رحم است. هموگلوبین اولیه ۹٫۵ بوده که باتوجه به تاریخچه تالاسمی منیور و هموگلوبین متوسط ۱۰ که به طور معمول داشته چندان خطرناک نیست. خونریزی واژینال در

حد mens و درد مختصر در ناحیه سوپراپوبیک دارد و از نظر علائم حیاتی stable است. جهت بیمار سونوگرافی مجدد جهت تایید تشخیص درخواست می شود. چندساعت بعد از بستری در سونوگرافی واژینال فقط وجود هماتوم در سایز cm10 در رحم گزارش می شود و همچنین مقداری مایع آزاد در لگن. وجود ساک حاملگی در رحم گزارش نمی شود. بیمار افت هموگلوبین تا حد ۷٫۵ دارد ولی stable است و خونریزی واژینال ندارد. به اتاق عمل منتقل شده در حین دریافت خون ابتدا لاپاراسکوپی می شود خون آزاد در داخل لگن مختصر و در حد cc200 است. محل اسکار قبلی سزارین intact و خونریزی از آن ناحیه نیست. بنظر می رسد که خون از لوله های رحمی به شکم وارد شده است و وجود ساک حاملگی در قسمت تحتانی رحم و خونریزی به بالا و در داخل کاویته رحمی موجب هماتوم شده است.

دیلاتاسیون سرویکس و ساکشن کورتاژ انجام می شود.

بافت جفتی مختصر همراه با هماتوم از رحم خارج شده و جهت پاتولوژی فرستاه می شود . زیر دید هیستروسکوپی نسج باقیمانده وجود نداشته و محل انسزیون قبلی مشکلی ندارد رحم با دریافت سنتوسینون منقبض و به ابعاد عادی بر می گردد. دو روز بعد بیمار با حال عمومی خوب و پس از دریافت یک دوز عضلانی ۵۰ میلی گرم متوتروکسات مرخص می شود. ۲ هفته پس از جراحی BHCG منفی است و بیمار مشکل خاصی ندارد به بیمار توصیه می شود در صورت قصد بارداری مجدد نیاز به سونوهیستروگرافی جهت بررسی اسکار دو سزارین قبلی خواهد بود. در بررسی سونوگرافی ترانس واژینال به عمل آمده از رحم و آدنکسها:

رحم دارای سایز بزرگتر از حد عادی (۱۰۳*۵۸ ) mm و اکوژنیسیته نرمال می باشد. میوما یا انفیلتراسیون در آن دیده نمی شود. ضخامت آندومتر

mm5  می باشد. تصویر یک ساک حاملگی دفرمه حاوی fetal pole و

yolk sac که بر اساس اندازه CRL حدود

w5 d  &5 و فاقد ضربان قلب می باشد در قسمت تحتانی کاویته آندومتر مجاور اسکار سزارین قبلی دیده میشود. EP محل اسکار سزارین را نمی توان رد کرد. در مجاور فوقانی ساک فوق در کاویته آندومتر تصویر تجمع مایع قابل توجه همراه یک

توده هترواکو به ابعاد  mm 73*28 مطرح کننده هماتومتریوم دیده می شود. تصویر یک کیست دارای سپتا واکوهای داخلی به دیامتر

mm 46 و mm 33 به ترتیب در تخمدان چپ و در تخمدان راست مطرح کننده کیست های هموراژیک دیده می شوند.

ضایعه solid در آندکسها مشهود نیست. مقدار کمی مایع آزاد در کلدوساک دیده می شود.

 

نتیجه

در زنان باردار با سابقه سزارین بهتر است در ابتدای حاملگی سونوگرافی واژینال جهت بررسی محل ساک حاملگی انجام شود. زیرا که حاملگی اسکار سزارین ممکن است به پارگی رحم و خونریزی شدید تهدید کننده زندگی منجر شود. در صورت تشخیص بیماری درمانهای محافظه کارانه و روشهای غیرجراحی ارجح است هرچند باید شرایط بیمار نظیر تقاضای بیمار جهت بارداری مجدد سطح BHCG و سن حاملگی در نظر گرفته شود. هیستروتومی و ترمیم مجدد ناحیه را می توان با روش لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی، جهت بیمارانی که به درمان محافظه کارانه جواب نمی دهند در نظر گرفت هرچند بعضی این نحوه درمان را بهترین روش درمانی بخصوص جهت بیماران خواستار بارداری مجدد میدانند.

مطالعات جدید درباره فاصله گذاری مناسب پس از سقط

چکیده:

در مورد فاصله گذاری مناسب پس از یک بارداری با تولد زنده جای بحثی نیست و بیشتر مطالعات فاصله گذاری حداقل هجده ماهه را توصیه می­کنند و حاملگی کمتر از هجده ماه را همراه با افزایش ریسک مادری و جنینی می­دانند. پس از سقط بیشتر پزشکان فاصله گذاری سه ماهه و بعضی هم حداقل شش ماه انتظار را توصیه می­کنند. لیکن مطالعات جدید از این توصیه ها پشتیبانی نمی­کند.

 

Fetus icon. Embryo sketch illustration

 

پس از حاملگی از دست رفته اغلب زوج­ها درباره زمان مناسب جهت اقدام بارداری مجدد مشاوره می خواهند. بیشتر پزشکان معتقدند که فاصله گذاری سه ماهه برای پیشگیری از سقط مجدد نیاز است وچنین استدلال می­کنند که بدن زنی که اخیرا باردار بوده نیاز به زمان دارد تا از نظر فیزیکی وهورمونال به وضعیت قبل از بارداری برگردد و همچنین برخی به اثرات روحی پس از سقط اشاره می­کنند. توصیه این پزشکان مبتنی بر مطالعاتی در گذشته بوده که ارتباط بین تلاش زودرس جهت بارداری مجدد پس از سقط و سقط زودرس را نشان داده بودند و شماری نیز افزایش ریسک عوارض بارداری نظیر پره اکلامپسی، پارگی زودرس مامبرانها یا زایمان پره ترم وتولد نوزاد با وزن پایین راگزارش کردند. حتی سازمان بهداشت جهانی در یک نشست درسال ۲۰۰۵ فاصله گذاری حداقل شش ماهه پس از سقط و دو سال پس از حاملگی باتولد زنده را توصیه کرده بود. لاکن مطالعات جدید از این توصیه­ها پشتیبانی نمی­کند وحتی از این نظریه که احتمال دارد رحم بلافاصله پس از سقط برای بارداری پذیراتر باشد ، حمایت می­کنند.در یک مطالعه جدید در سال ۲۰۱۶ زنان با تاریخچه یک یا دو سقط )بارداری غیر مولار و غیر اکتوپیک کمتر از بیست هفته( پیگیری شدند و زنانی که سه ماه یا کمتر منتظرشده بودند نسبت به زنانی که تلاش برای بارداری مجدد را دیرترآغاز کردند حاملگی با میزان بالاتر تولد زنده داشته اند. و مشخصا زنانی که بیش از دوازده ماه بعد اقدام جهت بارداری کردند، نسبت به زنانی که کمتر از

سه ماه و یا بین سه تا شش ماه بعد تلاش جهت بارداری را شروع کردند، موفقیت کمتری در بارداری داشتند.یافته­ها همچنین نشان داد که افزایش ریسکی برای عوارض بارداری و همچنین از دست دادن بارداری در زنانی که زودتر اقدام کردند وجود نداشت.

در این مطالعه در ابتدا ۱۰۰۸ زن پس از سقط داوطلب شده ونامنویسی کردند که در نهایت مجموعا ۹۹۸ زن پس از سقط پیگیری شدند.۷۷% از آنان در گروه کمتر از سه ماه قرار گرفتند و ۲۳% نیز به انتخاب خود در گروه بیش تر از سه ماه تا یکسال قرار گرفتند. این پیگیری تا شش ماه از شروع اقدام برای بارداری ادامه یافت و در صورتیکه بارداری تا  هنگام زایمان پیگیری ادامه یافته و از نظر عوارض بارداری هم مطالعه شدند.میزان بارداری با تولد زنده در گروه اول

۵۳% در مقابل ۳۶% در گروه دوم بود همچنین در گروه دوم آنهایی که زودتر اقدام کرده بودند زودتر به نتیجه رسیده بودند. تفاو تهایی از قبیل سن زن و همسرش،تحصیلات، درآمد، نژاد، وزن (BMI) ، هفته بارداری قبلی ، سقط خود به خودی یا انجام شده با کورتاژ،پاریتی، تعداد سقط­های قبلی یک یا دو بار وهمچنین سابقه ساب اینفرتیلیتی در نظر گرفته شد که بین دو گروه تفاوت چندانی نبود بیشترین اختلاف مربوط به سابقه ساب اینفرتیلیتی حدود ۶%در گروه اول در مقابل ۱۰%در گروه دوم بود. نتایج نشان داد که هیچ دلیل فیزیولوژیک برای به تاخیر انداختن بارداری پس از یک حاملگی غیر اکتوپیک وغیر مولار کمتر از بیست هفته وجود ندارد .

 

 

درگیری روده در اندومتریوزیس شدید

 

چکیده :

هرچند درگیری روده با اندومتریوز در تعداد کمی از زنان رخ می­دهد، لیکن از علل مهم درد و نازائی به شمار می­رود. روش جراحی در مواردی که درمان داروئی موثر نبوده استفاده می­شود. وقتی اندومتریوز روده شدید و گسترده بوده و به خصوص همراه با فیبروز باشد پاسخ به درمان هورمونال دیده نمی­شود. در این مقاله بیشتر روش­های جراحی لاپاروسکوپی مورد بحث قرار خواهد گرفت. هم اکنون پیشرفت وسایل و تکنیک لاپاروسکوپی به اندازه ای است که امکان خارج کردن ضایعات اندومتریوتیک حتی اندومتریوز روده را می­دهد.

لاپاروسکوپی این امکان را به جراح می­دهد که در کنار درمان اندومتریوز روده، کل لگن را برسی کرده و هرگونه درگیری رحم تخمدان ها و دیواره های لگن را همزمان درمان کند.

درگیری روده معمولا حین لاپاروسکوپی تشخیص، تائید می­شود. اما همچنین می­تواند با روش­های تشخیصی رادیولوژی نظیر سونوگرافی رکتال، سونوگرافی واژینال، باریم انما، MRI بررسی شود. روش های جراحی جهت خروج ضایعه اندومتریک روده شامل: رزکسیون قدامی رکتوم، برداشت ضایعه با روش تراشیدن و اکسیزیون رکتوم با دیسک Stapled excision می­باشد. حضور جراح کولورکتال ضروری است. ریسک کولستومی موقت ۴% است. بنابر این لازم است محل مناسب آن قبل از شروع به عمل تعیین شود. نتایج پس از جراحی قابل قبول بوده و بیشتر بیماران از علائم درد رکتوم و دیس پارونی رهایی پیدا کردند.

بهترین نتایج جراحی وقتی همراه با هیسترکتومی و اوفورکتومی بوده، به دست آمده است. به هر حال جهت بیمارانی که خواستار حفظ باروری (رحم و تخمدان ها ) هستند، ممکن است درمان دارویی پس از جراحی جهت درمان کامل نیاز باشد.

واژه های کلیدی: اندومتریوز، روده، جراحی لاپاروسکوپی

 

drmikanik.endometriosis

 

زمینه و هدف:۱۰% زنان مبتلا به اندومتریوز هستند و روده در ۳۰% بیماران درگیر است. (۴،۱)

البته اثرات اندومتریوز در قسمت لگنی روده بیشتر بوده،درگیری سیگموئید در ۷۳% و سپتوم رکتو واژینال در ۱۳% بیمارانی که درگیری روده با اندومتریوزیس دارند وجود دارد.(۱و۵) درگیری روده کوچک خیلی کم لیکن حتی موارد اندومتریوزیس معده و کولون عرضی نیز دیده شده است.۲ همچنین اندومتریوز اپاندیس در۰٫۵۳% پاتولوژی بیماران اپاندکتومی شده تایید شده است. (۲)

درمان مدیکال در مواردی با GRNH agonist norethisteron acetate، به تنهایی یا همراه با لتروزول موفقیت آمیز بوده است لیکن مطالعات بیشتری در این مورد لازم است. (۲) بیماران حین درمان مدیکال لازم است زیر نظر باشند زیرا که به ندرت رشد ضایعه و علائم انسدادی روده و نیاز به جراحی اورژانس دیده شده است. (۲) جراحی در موارد شدید اندومتریوز که بدون پاسخ به درمان داروئی بوده و با توجه به شدت علائم، محل ضایعه، سن ودرخواست بیمار جهت حفظ قابلیت باوری انجام می­شود. هدف از جراحی خروج تمام ضایعه ای که دیده می­شود یا تخریب کامل آن و برقراری آناتومی نرمال می­باشد. در حین جراحی جهت جلوگیری از چسبندگی تلاش می­شود برداشتن و یا تخریب کامل از احتمال عود می­کاهد و هدف آن افزایش باروری و کاهش درد لگن می­باشد. جراحی با لاپاروسکوپی ایده آل است زیرا که دستکاری نسج حداقل بوده و مدت زمان بستری و زمان بهبودی پس از جراحی کوتاه مدت است. و همچنین می توان زیر دید لاپاروسکوپی تمام ضایعات لگن را خارج کرد. هدف از این مقاله شرح درمان جراحی با روش لاپاروسکوپی است.

 

علائم مطرح کننده درگیری روده

اکثریت بیمارانی که درگیری سپتوم رکتو واژینال دارند، درد لگن، دسینوره و دیس پارونی شدید را اظهار می­کنند.

۲۵% بیماران همچنین از نازایی رنج می­برند و اختلال عملکرد روده در زمان mense دارند. اگر تغییر عادات روده ای در یک تا دو روز هنگام mense باشد درگیری روده را مطرح می­کند.

تغییرات ممکن است بصورت اسهال یا یبوست بوده و با تورم، نفخ و دردهای کولیکی شکم همراه باشد. خونریزی از رکتوم در زمان   mense  در ۵% این بیماران گزارش شده است. (۱)

از نظر پاتولوژی اندومتریوزیس بصورت تیپیک سروز ولایه عضلانی را درگیر کرده و مخاط روده به ندرت درگیر است.کاشته های اندومتریوتیک معمولا” در قسمت آنتی  مزانتریک روده یافت می­شوند.

وقتی ضایعات بزرگتر لایه عضلانی را هم درگیر می­کنند، ندول­های اندومتریوتیک با لایه سخت دیواری شکل ناشی از فیبروز وهیپر پلازی عضلات نرم محاصره می­شوند.(۲)

درگیری روده معمولا” در لاپاروسکوپی تشخیصی یافت و تأیید می­شود ، ولی می توان قبل از جراحی با کمک روشهای رادیولوژی بررسی و ارزیابی کرد.

ارزیابی رادیولوژیک درگیری روده

بر خلاف تصور امکان یافتن بیماری کلدوساک و لمس ندول زیر بیهوشی (حساسیت واختصاصی بودن) ناچیز است، ویافتن ضایعه رکتال حتی در دستان با تجربه ترین جراحان بین ۳۴% و ۵۵% می­باشد.(۱و۳) بهتر است با بررسی رادیولوژیک میزان گستردگی درگیری رکتوم قبل از انجام لاپاروسکوپی مشخص شود.

 

سونوگرافی ترانس رکتال

از سال ۱۹۹۷در چندین مطالعه، سونوگرافی ترانس رکتال در بررسی ضایعات اندومتریوتیک لگن ارزیابی شده است.

برای سونوگرافی دقیق ترانس رکتال پروب با فرکانس بالاتر mhz5.7 مورد نیاز می باشد. اگرچه وسعت دید در این سونوگرافی کاملا محدود است، لیکن تشخیص مجزا ساختمان های بسیار نزدیک رکتوم، دیواره واژن ولیگمان های یوتروساکرال ها را بهبود می­بخشد. ضایعات به صورت یک ناحیه هیپواکو با حدود نامنظم که با یک حاشیه هیپراکو محاصره شده اند کشف  می­شوند.

یک مطالعه مقایسه کننده بین این یافته های سونوگرافی با هیستولوژی مشخص کرده که ناحیه هیپواکو، لایه هیپرتروفیک قسمت عضلانی ضایعه است وحاشیه هیپراکو، مخاط و لایه زیر مخاطی و ساب سروز دیواره روده را نشان می­دهد. دقت تشخیص با سونوگرافی ترانس رکتال همواره در مطالعات ثبت شده خوب بوده و با حساسیت ۹۷% واختصاصی بودن ۹۶% برای درگیری رکتوواژینال، ۸۰%و ۹۷% در درگیری یوتروساکرال در مطالعات گذشته نگر بوده است.

(۱) سونوگرافی ترانس رکتال در حالیکه یک تکنیک ساده و غیر تهاجمی می­باشد بررسی قابل اعتماد درگیری عمیق روده را فراهم می­کند. این نتایج به دست آمده می تواند کمک موثری جهت برنامه ریزی جراحی مورد نیاز باشد.

 

 

drmikanik.endometriosis2

 

سونوگرافی ترانس واژینال

سونوگرافی ترانس واژینال مکررا” در تشخیص بیماری­های لگن مورد استفاده گرفته و برای تشخیص اندومتریوز مثانه و تخمدان پیشنهاد می­شود. اخیرا” جهت تشخیص اندومتریوز رکتوسیگموئید و یوتروساکرا لها مورد ارزیابی قرار گرفته است. یک مطالعه، آن را به همان اندازه سونوگرافی رکتال موثر دانسته است. زمانی که درمان داروئی در نظر می­باشد سونوگرافی ترانس واژینال می تواند کافی باشد.

در حالیکه با سونوگرافی ترانس رکتال می­توان فاصله ضایعه را از خط آنال تعیین کرد و این هنگامی که درمان جراحی جهت خروج کامل ضایعه در نظر گرفته می­شود، مور دنیاز خواهد بود.

MRI

MRI یک تکنیک مهم جهت ارزیابی بیماری­های لگن می­باشد و توانائی تمایز تفکیک پذیر بالای نسج نرم و قوه تشخیص در مقطع­های متعدد را دارد MRI لگن در مقایسه با

MRIشکمی به علت عدم وجود حرکت اعضا، artifact ندارد. بررسی و مطالعات MRI ضایعات عمیق و نفوذی اندومتریوزیس، نشان می­دهد که این روش در تشخیص درگیری لیگمان یوتروساکرال و بن­بست دوگلاس موفق است. در حالیکه در تشخیص ضایعات رکتوم کمتر موفق بوده است. مطالعات اخیر، ترکیب روش تشخیصی

MRI و سونوگرافی ترانس رکتال را برای ضایعات عمیق اندومتریوزیس موثر دانسته، هر چند که در این زمینه مطالعات بزرگتر آینده نگر مورد نیاز است. (۱)

MRI وسیله تشخیصی مفیدی است و می­تواند ضایعات پنهانی در ورای چسبندگی­ها را مشخص کند که با دید مستقیم لاپاروسکوپی ممکن نباشد.لاکن در بررسی ضایعات سپتوم رکتو واژینال، بعلت فیبروتیک بودن ضایعه و نبودن کیست­های خونی ،ناتوان است.و همانطور که گفته شد در تشخیص ضایعات دیواره رکتوم نیز ضعیف است. (۱)

 

سایر روشهای تصویر برداری

روشهای دیگر تصویربرداری که جهت جستجو اندومتریوزیس لگن مورد استفاده است شامل Computed

Tomography : CT, کولونوسکوپی وباریم انما  می­باشد. CT کولونوسکپی ممکنه ضایعات استنوتیک و توده های ساب موکوزال را مشخص کند. دابل کانتراست باریم انما اغلب کنگره شدن دیواره روده را که ضایعه، باعث شده، نشان می دهدکه هر چند پاتوگونومیک نمی­باشد ولی درگیری دیواره را تأیید می­کند.

درمان مدیکال CT colnoscopy

مطالعات اندکی در حمایت از درمان دارویی اندومتریوزیس روده ای وجود دارد وقتی که اندومتریوز روده شدید و گسترده بوده و به خصوص همراه با فیبروز باشد پاسخ به درمان هورمونال دیده نمی­شود. درمان موفقیت آمیز با اگونیست

GNRH دیده شده، لیکن مطالعات بیشتری در این زمینه لازم است. (۶و۷) دو مطالعه کاهش درد وعلائم گوارشی با – nor

thisteron acetate به تنهایی یا همراه با لتروزل در بیماران مبتلا به اندومتریوزیس کولورکتال را نشان داده است. (۸و۹) درمان مدیکال را سه ماه قبل از جراحی می­توان در نظر داشت. به نظر می­رسد که در این موارد جراحی آسا نتر شده و طول مدت عمل کوتاهتر می­شود ولی نتایج جراحی به­طور چشمگیری بهتر نمی شود درمان مدیکال روی قسمت فیبروتیک ضایعات تاثیری ندارد. و همچنین بعضی از جراحان معتقدند که درمان داروئی قبل از جراحی باعث پنهان شدن ضایعه حین جراحی خواهد شد، و این احتمال عود را بیشتر خواهد کرد.(۳)

ادامه درمان مدیکال پس از جراحی تا ۶ ماه، بعضی موارد جهت پیشگیری از عود بیماری مصرف می شود OCP نتایج پس از عمل را چندان بهبود نداده لیکن مصرف ۶ ماهه   GNRHآگونیست موثر بوده است. (۳)

 

درمان جراحی ضایعات اندومتریوز

درمان جراحی وقتی در نظر گرفته می­شود که درمان مدیکال بی فایده بوده و درد بیمار را کنترول نکرده و یا بیمار خواستار بارداری، باردار نشده است.در جراحی تلاش می­شود که به منظور تخفیف علائم و کاهش ریسک عود، ضایعه کاملا خارج شود .بیماران قبل از جراحی مورد ارزیابی با روشهای تشخیصی لاپاروسکوپی، و روش های تصویر برداری مناسب جهت کمک به تعیین نحوه درمان قرار خواهند گرفت. به هر حال تنها در زمان جراحی و پس از دیدن گستردگی بیماری روش کار مشخص خواهد شد و تنها پس از جدا سازی فضای رکتو واژینال می توان در رابطه با وسعت جراحی رکتال تصمیم­گیری کرد.

جراح کولورکتال باید در هر موردی که درگیری کولون و یا رکتوم شامل درگیری کولدوساک وجود دارد، حضور داشته باشد، هر بیماری که تحت عمل جراحی قرار میگیرد باید از نظر روشهای مختلف درمانی و از نظر احتمال کولستومی موقت، رضایتنامه آگاهانه گرفته شود. محل مناسب کولستومی قبل از جراحی باید مشخص شود آمادگی روده روز قبل از جراحی با مسهل اسموتیک توصیه می شود.

در شروع جراحی با معاینه زیر بیهوشی می­توان ندولهای واژینال را کشف کرد و سیگموئیدسکوپی می تواند هر ضایعه مخاط را مشخص کند. جراح، به دو کمک جراح نیاز خواهد داشت. یکی از آ نها بین پاها جهت کار با وسایل واژینال و رکتال می ایستد و یک وسیله داخل کاویته اندومتر جهت حرکت دادن رحم تعبیه می­شود و یک رینگ فورسپس یا وسیله دیگری جهت کمک به مشاهده سپتوم رکتواژینال نیاز خواهد بود، یک سیگموئیدوسکوپ ممکن است جهت کمک به تشخیص دقیق­تر آناتومی مورد استفاده قرار بگیرد.یک دیلاتور هگار یا پروب رکتال دیگری با تعبیه داخل رکتوم می­تواند دراین راه کمک کننده باشد پس از اینکه جراحی تمام شد با سیگموئیدسکوپ هوا وارد رکتوم شده در حالیکه لگن با مایع اسموتیک گرم پرمی­شود، خروج هوا از محل اتصال روده ها کنترل می­شود، سپس تخریب هر ضایعه اندومتریوتیک دیگر در لگن ترجیحا” با لیزر انجام می­شود.انتخاب­های جراحی برای خروج ضایعات اندومتریوتیک رکتوم به اشکال زیر می تواند باشد :

 

  1. ۱٫ رزکسیون قدامی رکتوم;
  2. ۲٫ تراشیدن ضایعه;
  3. ۳٫ اکسیزیون رکتوم بصورت دیسک’
  4. ۴٫ اکسیزیون با استپلر.

 

رزکسیون قدامی رکتوم

اگر به نظر می­رسد که برداشت ضایعه با روش های کمتر تهاجمی تراشیدن واکسیزیون دیسکی امکان پذیر نباشد این روش که موربیدته بیشتری دارد در نظر گرفته می شود و

همچنین انتخاب جراحی بستگی به مهارت و تجربه تیم جراحی نیز خواهد داشت.  (۲) جهت انجام این روش یک پورت ۱۲ میلیمتری نافی یک پورت جانبی ۵ میلی متری و یک پورت ۱۰ میلیمتری سوپراپو بیک کارگزاری می­شود یک کانولا داخل کاویته رحم و یک هگار دیلاتور داخل رکتوم گذاشته می­شود در ابتدا لبه لگن حالب­ها شناسایی شده و آزادسازی حالب­ها برای دور کردن آنها از فیلد جراحی از طرف بالا ولترال انجام می­شود. این کار اهمیت خاصی دارد زیرا که پس از شروع جراحی و ایجاد فیبروز، حالب­ها به سمت داخل جابجا شده وکنار زدن قبلی آنها باعث جلوگیری از صدمات ناخواسته می­شود.ضایعه اندومتریوتیک به این صورت جدا می­شود که جداسازی از محلی که پریتوان درگیر نیست و از سمت چپ دیواره لگن درست نزدیک ضایعه آغاز می­شود سپس جداسازی به سمت داخل به طرف رحم انجام می­شود و اگر یوتروساکرالها درگیر باشند همراه با ضایعه گرفته می­شوند. انسزیون به طرف پشت رحم امتداد داده شده و

لیگمان­های یوتروساکرال قطع شده و به طرف راست لگن ادامه داده شد تا تمام ضایعه اندومتریونیک مشخص شود سپس جداسازی به سمت عقب ادامه یافته سراسر رکتوم دور می­زند تا به نقطه شروع جداسازی برسد بافت به شکل چهار گوشه محدود شده با ساختمان زیرین در محل رکتوم، سپتوم رکتوواژینال و بافت­های پارارکتال به طرف پایین و کف لگن جدا می شود. ترکیبی از جداسازی کند و تیز مورد استفاده قرار می گیرد. جداسازی در پشت ندول اندومتریو تیک بداخل سپتوم رکتو واژینال تا انتهای نرمال آن ادامه می­یابد تا ندول آزاد شده و تنها به رکتوم متصل بماند. اغلب برداشت قسمتی از واژن در جهت جداسازی کامل ضایعه نیاز خواهد بود. وقتی قسمتی از رکتوم که باید برداشته شود شناسایی شد مزانتر در برجستگی ساکرال بریده شده و شریان مرانتریک تحتانی لیگاتور و جدا می­شود.پروکسیمال سیگموئید به انداره کافی ازاد شده و دیستال رکتوم با استفاده از استبلر اندوسکوپیک بصورت عرضی برش داده می­شود رکتوم جدا شده از درون یک انسیزیون کوچک سوپرا پوبیک به بیرون از شکم اورده شده و یک قسمت سیگموئید و یا کولون چپ که خونرسانی خوبی دارد شناسائی شده و به رکتوم متصل می­شود اتصال دو قسمت روده با یک استپلر دایره ای استاندارد، در داخل شکم کامل می­شود. به دنبال آن واژن میتواند به صورت لاپاروسکوپیک و یا ترانس واژینال ترمیم شود. بدون نقص بودن ترمیم همانگونه که قبلا” شرح داده شد امتحان می­شود. هر نمونه ای که به دست می­آید باید جهت پاتولوژی فرستاه شود و اگر در حین جراحی مشکوک به کارسینوم و بدخیمی بودیم باید جهت فروزن اقدام شود. (۱و۳)

 

برداشتن ضایعه با تراشیدن

این روش جهت ضایعات سطحی و سروز دیواره روده مورد استفاده قرار می­گیرد. اگر ندول اندومتریوتیک در فاشیای پارارکتال به­صورت متحرک قرار بگیرد، با این روش جداسازی واکسیزیون امکانپذیر است. در روش لاپاروسکوپیک با استفاده از هارمونیک اسکالپل اکسیزیون انجام می­شود، و استفاده از وسایل دیاترمی (کوتر) توصیه نمی­شود زیرا میزان صدمات نسجی بسیار بیشتر است. توصیه می­شود پس از انجام اکسیزیون با رکتوسیگموئیدوسکوپی لومن روده در محل برش در صورت امکان دیده شود و با پر کردن لگن از مایع ایزوتونیک جهت دیدن خروج هوا،

از عدم وجود صدمات لومن روده اطمینان حاصل شود.

 

اکسیزیون دیسکی رکتوم

وقتی ندول اندومتریوتیک با چسبندگی به دیواره قدامی رکتوم کمتر از ۵۰% محیط رکتوم را احاطه کرده، برداشتن آن باصورت دیسک می تواند انجام شود. سپس دیواره قدامی رکتوم به صورت عرضی با سوچورهای قابل جذب ترمیم می­شود. این تکنیک موثر بوده و افزایش تنگی ناحیه پس از انجام این روش دیده نشده است.

 

اکسیزیون استپلد

این متد در مواردی که ضایعه کمتر از دو سانتی متر طول داشته وکمتر ازیک سوم محیط رکتوم را درگیر کرده است موثر خواهد بود. جهت انجام آن رکتوم باید کاملا” از اطراف ضایعه قدامی جدا شود واژن نیز به اندازه کافی در طول خود آزاد شده تا از داخل شدن در وسیله استپلر اجتناب شود.

سوچورهایی در هر طرف ضایعه گذاشته شده و استپلردایره ای درون آنوس تعبیه می­شود ابتدا استپلر کاملا” باز شده در حالیکه ضایعه با سوچورهای راهنما درون آن کاملا” قرار گرفت بسته می­شود و پس از اکسیزیون و بسته شدن دیواره قدامی رکتوم وسیله از آنوس خارج می­شود. در بررسی دیسک خارج شده بافت دایره ای شکل با ضخامت کامل باید وجود داشته باشد.

 

عوارض

عوارض در مطالعات ۱۰-۱۲% تخمین زده شده در یک مطالعه که ۶۰ بیمار که تحت جراحی رایکال اندومتریوزیس روده قرار گرفته بودند، زمان جراحی ۱۴۶ دقیقه با میزان متوسط خونریزی حدود ۴۰۰ میلی لیتر ومتوسط ۶٫۴ تعداد روز بستری در بیمارستان بوده است. پنج نفر از بیماران نیاز به دریافت خون پیدا کردند و جهت دو نفر نیاز به کولستومی موقت شد دو بیمار نیاز به استنت حالب به علت آزاد سازی سازی وسیع حالب­ها و دو نفر نیاز به دیلاتاسیون بعدی ناحیه آناستوز داشتند. (۱)

 

out com  بیماران

در اکثر مطالعات نتایج پس از جراحی قابل قبول بوده و بیش از ۹۲% -۹۶% بیماران از علائم درد رکتوم ودیس پارونی رهائی پیدا کردند. نتایج جراحی وقتی با هیسترکتومی و اوفورکتومی همراه بود بهترین نتیجه را داشته است. بیماران جوان در معرض ریسک عود بیشتری قرار دارند. در یک مطالعه۳۶% بیماران بعدها نیاز به لاپاروسکوپی جهت بررسی علت باقیماندن درد پیدا کردند، لیکن اغلب آنها به علت چسبندگیهای خفیف بود که درمان شدند در حالیکه

۱۵% علائم عود بیماری اندومتریوزیس را نشان دادند. (۱)

بنابر این در بیماران جوان که قصد بارداری فوری را ندارند ودر بیماران با وسعت شدید بیماری، میتوان درمان داروئی ۶ ماهه را پس از جراحی در نظر گرفت. (۳)

حمایت روحی از بیمار اهمیت زیادی دارد. به جای تاکید شدید روی عوارض، با روشهای دیگر، بیماران را ترغیب به ادامه درمان کنید افسردگی خود باعث توهم درد لگن شده و نتایج درمان را مخدوش خواهد کرد.

تهوع و استفراغ حاملگی

 

تهوع و استفراغ حاملگی یک وضعیت شایع با شیوع ۸۰-۵۰% در حاملگی است که کیفیت خانم باردار را تحت تاثیر قرار می­ دهد. بیشتر در اوایل بارداری شایع است، و می­ تواند با درمان مناسب توسط متخصص زنان و زایمان و سایر افراد در امور مامایی کاهش یابد. با این حال بسیاری از زنان به دلیل ترس از بی خطر بودن درمان دارویی به دنبال درمان متناسب نمی ­روند. وقتی که تهوع و استفراغ حاملگی پیشرفت می ­کند، کنترل علائم آن دشوار تر می­ شود و درمان در مراحل اولیه بیماری از ایجاد عوارض جدی مثل بستری در بیمارستان جلوگیری خواهد کرد.

موارد خفیف این بیماری ممکن است با تغییر شیوه زندگی و رژیم غذایی کنترل ­شود و برای موارد شدید تر بیماری درمان های موثر و مناسب برای بارداری وجود دارد.

 

چگونه آن را تشخیص می­دهیم؟

مواردی از تهوع و استفراغ بارداری که باید به آن حتما توجه شود خانم­هایی هستند که به علت استفراغ و تهوع و حالت گرسنگی “کتون” از ادرار دفع می ­کنند و کاهش وزن به میزان حداقل ۵% وزن قبل از بارداری پیدا کرده اند.

علائم معمولا قبل از هفته ۹ حاملگی شروع می­ شوند. اگر این علائم برای اولین بار بعد از هفته ۹ حاملگی تظاهر کند سایر تشخیص­ها باید مد نظر قرار گیرد. مواردی مانند سنگ کیسه صفرا، بیماری­های نورولوژیک (اعصاب – مغز) پرکاری تیروئید.

در تهوع استفراغ بارداری تب و سر درد و درد شکم وجود ندارد. در این موارد باید به تشحیص­های دیگر نیز توجه شود.

 

علت آن چیست؟

علت تهوع استفراغ بارداری ناشناخته است، هورمون استروژن و HCG هورمون جفتی که در اوایل بارداری افزایش دارند، موثر در تهوع و استفراغ می­­دانند فرضیه هایی نظیر عمل عصبی (سایکوسوماتیک) نیز مطرح است. تئوری تطابق در سیر تکاملی نیز به این شکل عنوان شده است که پیدایش تهوع و استفراغ حاملگی از زن باردار و جنین او در مقابل غذاهای بالقوه مضر محافظت می­ کند.

کدام زنان بیشتر مبتلا می ­شوند؟

خانم­های باردار با حاملگی چند قلویی و سابقه خانوادگی (ژنتیک) و با سابقه آن در حاملگی قبلی و یا در مادر و خواهران دیگر، بیشتر در معرض ابتلا به تهوع و استفراغ بارداری می­ باشند.

 

drmikanik.pregnency

 

آیا روی جنین اثراتی دارد؟

اثرات تهوع استفراغ مادر بر روی جنین به شدت بیماری بستگی دارد. در بعضی موارد ارتباطاتی نظیر کاهش وزن نوزاد هنگام تولد و زایمان زود رس و فشار خون مرتبط با بارداری در ۶% مادرانی که تهوع و استفراغ شدید داشتند پیدا کردند لیکن میزان سقط در این مادران کمتر از مادران دیگر است و همچنین موارد آنومالی جنین مرتبط با آن دیده شده است.

آیا درمان های غیر دارویی برای درمان تهوع استفراغ بارداری موثر است؟

توصیه­ های شایع برای کاهش اولیه علائم تهوع استفراغ شامل استراحت و پرهیز از مواجهه با محرک­ها مثل عطر، گرما، رطوبت، سر و صدا، نورهای درخشان می­باشد، وعده های غذایی کوچک و متعدد هر یک تا دو ساعت پیشنهاد می­ شود. سایر توصیه ها شامل پرهیز از غذاهای تند و چرب حذف قرص­های حاوی آهن، خوردن غذاهای خشک و با شیرینی کم، استیک­های با پروتئین بالا و خوردن کلوچه در صبح قبل از بلند شدن. در یک مطالعه نشان داده شده که غذاهای پروتئینی بیشتر از غذاهای چرب یا حاوی کربوهیدرات علائم تهوع استفراغ را کاهش می­ دهد.

اثرات مفید مصرف زنجبیل نیز در کاهش علائم ثابت شده است همچنین مصرف ویتامین ها پره ناتال سر ماه قبل از بارداری پیشگیری از تهوع و استفراغ بارداری موثر بوده است.

 

آیا درمانهای دارویی در درمان تهوع استفراغ موثر است؟

داروی اول ویتامین B6 (پریدوکسین) است که باعث کاهش تهوع و استفراغ در مطالعات انجام شده شده است. همچنین از انواع داروهای آنتی هیستامین نظیر دیفن هیدرامین می­ توان استفاده کرد. به تازگی از اندانسترون (دیمترون) استفاده می­ شود که موثر تر از داروهای دیگر است. در موارد بیماری های قبلی از مصرف زیاد اندونسترون باید اجتناب شود. همچنین در موارد شدید می­ توان از کورتون استفاده کرد اگر بیماران طی ۳ روز برای درمان پاسخ ندادند با توجه به عوارض آن روی مادر و جنین باید قطع شود در صورت پاسخ دهی دارو در طی دو هفته کم کم کاهش داده می­ شود و در صورت بازگشت علائم دباره شروع می­ شود. این درمان آخرین خط درمان می ­باشد.

 

آیا ارزیابی سونوگرافی و یا آزمایشگاهی در تشخیص لازم است؟

در موارد شدید حتما لازم است. سونوگرافی می­تواند حاملگی چند قلویی و یا حاملگی مولار را تشخیص دهد، که با افزایش حجم جفت باعث افزایش هورمون HCG افزایش تهوع و استفراغ می ­شود.

آزمایشهای مربوط به آنزیم های کبدی، تیروئید آمیلاز پانکراس و سدیم و پتاسیم در موارد شدید لازم است انجام شود.

زخم معده در افرادی که تهوع استفراغ پایدار دارند و به درمان پاسخ نمی ­دهند باید مدنظر باشد و تست H-PYLORI انجام شود.

 

چه زمانی سرم درمانی توصیه می­ شود؟

سرم درمانی در بیمارانی که با وجود درمان تحمل خوراکی مایعات را ندارند و علائم دهیدراسیون را دارند لازم است در کنار سرم درمانی باید به تصحیح سدیم و پتاسیم و ویتامین ها اقدام شود.

 

چه زمانی بستری در بیمارستان لازم است؟

در زنانی که تحمل خوراکی ندارند و به درمان سرپایی جواب نمی دهند بستری برای بررسی و درمان لازم است در زمان ادامه کاهش وزن، تغییر علائم حیاتی یا تغییر وضعیت ذهنی که مقاوم به درمان هستند بستری لازم است.

 

HPV و ارتباط آن با سرطان دهانه رحم (سرویکس)

مقدمه
در سراسر دنیا، بعد از سرطان پستان، سرطان دهانه رحم (سرویکس) دومین سرطان شایع در بین زنان است این بیماری اگر در مراحل اولیه تشخیص داده شود به میزان بالایی قابل درمان است. مطالعات اخیر نشان می دهند، بیماری گاندولار یا آدنوکارسینومای سرویکال در میان زنان سنین باروری حدود برابر شده است و امروز ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد را تشکیل می دهد که علت اصلی این بیماری و یا پیش زمینه برای ایجاد آن در ۹۹٫۷ موارد عفونت های پایدار ایجاد شده توسط خانواده ویروسی پاپیلومای انسانی (HPV) می باشد. انواع پر خطر (سرطان زا) ویروس HPV می تواند علت ابتلا به گروه قابل توجهی از سایر سرطان ها از جمله سرطان دهان، گلو و مقعد باشد. مشخص نیست که چه مدت عفونت HPV در بدن پایدار باقی می ماند که در صورت عدم درمان عفونت پایدار ممکن است باعث ایجاد ضایعات پیش سرطانی سرویکس و در موارد حاد تر سرطان سرویکس شود.

سرطان دهانه رحم دوازدهمین سرطان شایع در جهان می باشد و سالانه بیش از ۵۰۰ هزار نفر به آن مبتلا می¬شوند بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۱۰ سالانه حدود یک هزار نفر در ایران به سرطان دهانه رحم مبتلا می شوند. با توجه به روند صعودی شیوع این سرطان در بین زنان ایرانی، اطلاع رسانی در مورد روش غربالگری و تکنیک های مولکولی پیشرفته جهت تعیین تیپ های پرخطر (سرطان زا) در این زمینه بسیار ضروری می باشد. نکته قابل تامل این است که میزان مرگ و میر بین زنان کشورهای پیشرفته ۲۵ درصد بوده در حالی که در ایران، ۵۰ درصد مبتلایان به دلیل عدم تشخیص به موقع به مرگ محکوم می-شوند. آمار دقیقی از ابتلا به سرطان در کشور وجود ندارد اما بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی در سال  ۲۰۱۰ ،۲۰ تا ۲۵  درصد از جمعیت زنان بالای ۱۵ سال کشور در معرض خطر هستند. گزارشات اخیر حاکی از آمار رو به افزایش مبتلایان به سرطان سرویکس می باشد. اما خبر خوب این است که خوشبختانه سرطان سرویکس با آموزش صحیح و به موقع، مراجعات منظم به پزشک متخصص زنان و انجام تست های دقیق مولکولی کاملا قابل پیشگیری می باشد.
راه های انتقال و میزان شیوع HPV

روش اصلی انتقال ویروس از طریق تماس جنسی می باشد

 

Screen Shot ۱۳۹۵-۱۱-۰۹ at ۱۴.۲۸.۵۵

قابل ذکر است که این ویروس می تواند از راه های دیگری از جمله اپیلاسیون و یا استفاده از حوله مشترک نیز به فرد دیگر منتقل شود.
عفونت HPV در بین زنان و مردان به یک میزان شایع است اما HPV در مردان پیامد بالینی کمتری دارد. با این وجود خطر ابتلا به سرطان نازوفارنکس (یک نوع نادر از سرطان سر و گردن) در موارد مبتلا به HPV وجود دارد. ۵۰ درصد از زنان در طول عمر خود به این عفونت مبتلا می¬شوند، که در بسیاری از زنان HPV معمولا عارضه طولانی مدت و خطرناکی ایجاد نکرده و توسط سیستم ایمنی بدن شخص از بین می¬رود. با وجود این که ارتباط قابل توجهی بین سن و ابتلا به HPV وجود ندارد، اما اوج شیوع ابتلا به این ویروس در زنان جوان با فعالیت جنسی می باشد.

 

Screen Shot ۱۳۹۵-۱۱-۰۹ at ۱۴.۲۹.۱۱

خطرات و عوامل اصلی در ابتلا به بیماری:
• روابط جنسی پر خطر (داشتن تعداد روابط جنسی در یک زمان و …)
• تماس جنسی در سنین پایین
• ابتلا شریک جنسی به انواع HPV
سایر عوامل موثر:
• استعمال دخانیات و یا در معرض دود دخانیات قرار گرفتن
• استفاده مداوم و بی وقفه (بیش از ۵ سال) از قرص های پیشگیری از بارداری
• بارداری های مداوم
• ابتلا به سایر عفونت های مقاربتی
• رژیم غذایی نامناسب
• نقص در سیستم ایمنی
تاثیرات روانی ابتلا به عفونت
خانم  هایی که تست HPV آنها مثبت می¬شود اغلب احساساتی از قبیل: ترس، سردرگمی و اضطراب را به دلیل ارتباط این عفونت با ابتلا به سرطان و یا خجالت از ابتلا به بیماری های مقاربتی بروز می دهند. این احساسات منفی به دلیل نگرانی از آینده بیماری، عواقب و خطرات آن برای شریک جنسی و در نهایت تحت تاثیر قرار دادن سرنوشت زندگی زناشویی شخص آلوده به ویروس می باشد.

 

Screen Shot ۱۳۹۵-۱۱-۰۹ at ۱۴.۲۹.۳۸
بنابراین ، میزان و کیفیت اطلاعات ارائه شده در مورد تیپ ویروس HPV و تشخیص صحیح و به موقع می¬تواند روی عکس¬العمل افراد و مهم تر از آن ، روند درمان آگاهانه وی تاثیر بسزایی داشته باشد و کیفیت زندگی افراد را بهبود بخشد.
روش های تشخیصی
سه روش اصلی:
۱ – تست سیتولوژی پاپ اسمیر
۲ – تست های مولکولی تشخیص ژنوتیپ ویروس جهت تفکیک انواع خطرناک و کم خطر
۳ – کولپوسکوپی (معاینه سرویکس)

پاپ اسمیر
پاپ اسمیر آزمایشی است که در آن از سلول های دهانه رحم نمونه گیری شده و سپس با برسی میکروسکوپی می توان سلول های غیر طبیعی، سرطانی و سلول های پیش سرطانی را شناسایی کرد. از اوایل دهه بیست میلادی دکتر جرج پاپانیکولائو کشف کرد که می توان با نمونه گیری از سلولهای سرویکس، کشیدن آنها روی اسلاید و بررسی میکروسکوپی¬شان، سلول های سرطانی را تشخیص داد. این روش در سال ۱۹۴۱ ابداع شد که به عنوان اولین روش غربالگری سرطان می باشد که تا کنون نیز مورد استفاده قرار می گیرد.
ولی متاسفانه این روش توانایی تشخیص تیپ های خطرناک ویروس را نداشته و در صورت مشاهده سلول های غیر نرمال در پاپ اسمیر حتما بایستی تست های مولکولی تعیین تیپ ویروس انجام شود.
با تشخیص به موقع و زود هنگام سرطان دهانه رحم امکان درمان سریع برای بیمار فراهم می گردد. همچنین با شناسایی زود هنگام ضایعات پیش سرطانی می توان با درمان های مناسب از پیشرفت ضایعه و تبدیل آنها به سرطان جلوگیری نمود.

Screen Shot ۱۳۹۵-۱۱-۰۹ at ۱۴.۳۰.۱۴

 

افرادی که باید تست پاپ اسمیر انجام دهند:
به طور معمول این تست باید برای تمام خانم های بین ۲۱ تا ۶۵ سال انجام شود. فواصل انجام پاپ اسمیر بستگی به شرایط فرد دارد و ممکن است هر سال و یا هر سه سال یک بار نیاز به تکرار داشته باشد. در صورت نیاز ممکن است فواصل انجام تست کمتر باشد که بستگی به نتیجه پاپ اسمیر قبلی، شرایط بیمار و نظر پزشک معالج دارد.

 

drmikanik.jadval

 

در صورت نیاز و طبق نظر پزشک می¬توان همراه با تست پاپ اسمیر، آزمایش مولکولی تعیین تیپ ویروس پاپیلومای انسانی HPV را نیز انجام دهد.
شرایط انجام تست پاپ اسمیر
 از ۲ روز قبل از انجام آزمایش از ارتباط جنسی و استفاده از کرم و یا ژل های واژینال خودداری نمائید.
 بهتر است پاپ اسمیر در زمان عادت ماهانه انجام نشود، ولی اگر انجام تست در زمان دیگری ممکن نبود، می توان در روزهای پریود نیز پاپ اسمیر را انجام داد.
 نمونه گیری توسط پزشک متخصص زنان یا ماما انجام می¬شود.
 پس از نمونه گیری لام یا ظرف مخصوص حاوی نمونه به آزمایشگاه تحویل داده میشود تا مراحل بعدی آزمایش و بررسی میکروسکوپی و تشخیص نهایی انجام شود.
تست های مولکولی تشخیص ژنوتیپ ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)
تائید حضور انواع پر خطر HPV تنها با انجام تست های مولکولی دقیق امکان پذیر است.
هیبریداسیون یکی از کارآمدترین تست های تشخیصی از سال ۲۰۱۲ میلادی در برنامه جامع غربالگری سرطان سرویکس در انگلستان می باشد که در آزمایشگاه تخصصی بهداد نیز این تست قابل انجام است. هیبریداسیون Reverse dot blot روشی بسیار دقیق است که تشخیص انواع HPV را با سرعت و اطمینان بالا انجام می دهد. مزیت این روش به سایر روش های مشابه، دقت بالا و سرعت در جوابدهی می باشد. بخش مولکولی آزمایشگاه تخصصی بهداد این افتخار را دارد که آزمایشات فوق را جهت رفاه حال مراجعین محترم در اسرع وقت توسط متخصصین مجرب انجام دهد.
جهت تشخیص تیپ ویروس HPV در آزمایشگاه بهداد از روش Hybridization و تکنولوژِی DNA Direct Flow CHIP استفاده می شود. در این روش به طور همزمان از دو کنترل Hybridization control و universal probe HPV screening جهت افزایش حساسیت و دقت تست استفاده می شود. حساسیت آنا لیتیکی این روش به قدری بالا است که حتی در صورت وجود فقط یک کپی از ویروس (۱ تا ۱۰ کپی ویروس) در نمونه تشخیص داده خواهد شد.
با استفاده از این روش می¬توان ۱۸ تیپ پر خطر ویروس شامل: ۱۶، ۱۸ ، ۲۶، ۳۱، ۳۳، ۳۵، ۳۹، ۴۵، ۵۱، ۵۲، ۵۳، ۵۶، ۵۸، ۵۹، ۶۶، ۶۸، ۷۳، و ۸۲ و دو تیپ کم خطر ۶ و ۱۱ را شناسایی و تعیین کرد. کیت و مواد لازم برای انجام این تست از شرکت های معتبر اروپایی که دارای تائیدیه اتحادیه اروپا (CE) و تجهیزات پزشکی اروپا در زمینه تشخیص آزمایشگاه بالینی (CE /79/98 Directive) و ISO 18113-2 هستند، تهیه می شود. با توجه به بهره گیری از تکنولوژی نوین و اتوماتیک DNA Direct Flow CHIP میزان دخالت نیروی انسانی به شدت کاهش یافته که در نهایت میزان خطا به کمترین حد ممکن رسیده است (که این امر به نوبه ی خود میزان خطا را به کمترین حد ممکن رسانده است.

 

Screen Shot ۱۳۹۵-۱۱-۰۹ at ۱۴.۳۰.۲۶

کولپوسکوپی
خانم هایی که طبق نظر پزشک معالج تست پاپ اسمیر انجام داده اند و نتایج تست آنها مشکوک باشد بایستی تست تعیین ژنوتیپ HPV برای آنها انجام شود، در صورتی که نتایج تست یک یا چند نوع از انواع پر خطر HPV را نشان دهد پیشنهاد می شود که کولپوسکوپی نیز انجام شود.
کولپوسکوپی (Colposcopy) روشی است که پزشک معالج می تواند به کمک وسیله ای بنام کولپوسکوپ (ابزار بزرگنمایی) از نزدیک دهانه رحم، واژن و بخش های خارجی دستگاه تناسلی را مورد برسی قرار داده و سلول های دهانه رحم را مستقیما مشاهده کند.
مدیریت تست های غربالگری غیر طبیعی

 

drmikanik.hpv
پیشگیری
 معاینه و انجام آزمایشات تعیین ژنوتیپ ویروس به طور منظم
 عدم تماس جنسی پر خطر
 واکسیناسیون

peyman pheyda, [۲۸.۰۱.۱۷ ۱۴:۲۳]
تسهیلات ویژه آزمایشگاه بهداد در خصوص تست HPV
نمونه برداری در مطب پزشک بدون درد و اتلاف وقت صورت گرفته و پس از ارسال نمونه، آزمایشات مولکولی مربوطه در آزمایشگاه بهداد در اسرع وقت انجام می شود و نتایج آزمایش به مطب پزشک ارسال می گردد.

 

منابع

۱ – Updated Consensus Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease  ,Volume 17 , Number 20103,5,S1YS27

۲ – Molecular Diagnostics of Human Papillomavirus. LABMEDICINE Volume 41 Number 9, September 2010.

۳ – Use of Primary High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening: Interim Clinical Guidance. Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 19, Number 2, April 2015

۴ – Managing HPV: A New Era in Patient Care, Association of Reproductive Health Professionals, http://www.arhp.org/publications-and-resiurces/

۵ – Human papillomavirus infection: From the laboratory to clinical practice. Woodhead Publishing Limited, 2012

توصیه هایی که در مورد افزایش وزن در حاملگی

توصیه هایی که در مورد افزایش وزن در نیمه نخست قرن بیستم جنین توصیه میشود که میزان افزایش وزن دردوران حاملگی باید کمتر از ۹ کیلوگرم محدود شود به این منظور که این محدودیت از فشار خون حاملگی و افزایش وزن بیش از حد جنین جلوگیری میکند. بعدها این رویه تغییر کرده و سال ۱۹۷۰ زنان تشویق میشدند که حداقل ۱۲-۱۱ کیلوگرم افزایش وزن پیدا کنند. کم کم افزایش وزن در دوران حاملگی را براساس BMI قبل از حاملگی گروهبندی کردند.

برای زنان کم وزن (BMI کمتر از ۱۸٫۵) سیزده تا هجده کیلوگرم افزایش وزن در طول بارداری توصیه میشود که میانگین افزایش وزن در سه ماهههای دوم و سوم بارداری ۴۵۰ تا ۶۰۰ گرم هر هفته برای خانمهای کم وزن خواهد بود. برای خانمهایی با وزن طبیعی (۲۴٫۹-۱۸٫۵ BMI) محدوده وزن گیری ۱۶-۱۱ کیلوگرم در طول بارداری مناسب خواهد بود که این به معنی ۳۵۰ تا ۴۵۰ گرم هر هفته در سه ماهههای دوم و سوم خواهد بود. خانمهای با اضافه وزن (۲۹٫۹ ۲۵ BMI) افزایش وزن ۱۱- ۷ کیلوگرم در طول بارداری توصیه میشود که این به معنی افزایش وزن ۳۰۰- ۲۰۰ گرم هر هفته در سه ماهه دوم و سوم میباشد. در خانمهای چاق ۶۳۰ BMI افزایش وزن بین ۹-۵ کیلوگرم در طول بارداری و افزایش وزن ۲۰۰ گرم وزن هر هفته سه ماهههای دوم و سوم توصیه میشود .

رعایت این توصیهها باعث میشود که افزایش وزن متناسب در زنان چاق ازپراکلامپس و افزایش وزن بیش از حد جنین و عوارض زایمان جلوگیری میکند و همچنین در خانمهای کم وزن نیز با افزایش وزن کافی در هنگام بارداری ازتولد نوزاد کم وزن و زایمان زودرس کاسته شده است. البته کمبود شدید تغذیه در مناطقی که به علت جنگ یا خشکسالی در معرض قحطی قرار داشته باعث عوارض شدید تری روی بارداری شده است.