Drmikanik.endometriosis1

درگیری روده در اندومتریوزیس شدید

 

چکیده :

هرچند درگیری روده با اندومتریوز در تعداد کمی از زنان رخ می­دهد، لیکن از علل مهم درد و نازائی به شمار می­رود. روش جراحی در مواردی که درمان داروئی موثر نبوده استفاده می­شود. وقتی اندومتریوز روده شدید و گسترده بوده و به خصوص همراه با فیبروز باشد پاسخ به درمان هورمونال دیده نمی­شود. در این مقاله بیشتر روش­های جراحی لاپاروسکوپی مورد بحث قرار خواهد گرفت. هم اکنون پیشرفت وسایل و تکنیک لاپاروسکوپی به اندازه ای است که امکان خارج کردن ضایعات اندومتریوتیک حتی اندومتریوز روده را می­دهد.

لاپاروسکوپی این امکان را به جراح می­دهد که در کنار درمان اندومتریوز روده، کل لگن را برسی کرده و هرگونه درگیری رحم تخمدان ها و دیواره های لگن را همزمان درمان کند.

درگیری روده معمولا حین لاپاروسکوپی تشخیص، تائید می­شود. اما همچنین می­تواند با روش­های تشخیصی رادیولوژی نظیر سونوگرافی رکتال، سونوگرافی واژینال، باریم انما، MRI بررسی شود. روش های جراحی جهت خروج ضایعه اندومتریک روده شامل: رزکسیون قدامی رکتوم، برداشت ضایعه با روش تراشیدن و اکسیزیون رکتوم با دیسک Stapled excision می­باشد. حضور جراح کولورکتال ضروری است. ریسک کولستومی موقت ۴% است. بنابر این لازم است محل مناسب آن قبل از شروع به عمل تعیین شود. نتایج پس از جراحی قابل قبول بوده و بیشتر بیماران از علائم درد رکتوم و دیس پارونی رهایی پیدا کردند.

بهترین نتایج جراحی وقتی همراه با هیسترکتومی و اوفورکتومی بوده، به دست آمده است. به هر حال جهت بیمارانی که خواستار حفظ باروری (رحم و تخمدان ها ) هستند، ممکن است درمان دارویی پس از جراحی جهت درمان کامل نیاز باشد.

واژه های کلیدی: اندومتریوز، روده، جراحی لاپاروسکوپی

 

drmikanik.endometriosis

 

زمینه و هدف:۱۰% زنان مبتلا به اندومتریوز هستند و روده در ۳۰% بیماران درگیر است. (۴،۱)

البته اثرات اندومتریوز در قسمت لگنی روده بیشتر بوده،درگیری سیگموئید در ۷۳% و سپتوم رکتو واژینال در ۱۳% بیمارانی که درگیری روده با اندومتریوزیس دارند وجود دارد.(۱و۵) درگیری روده کوچک خیلی کم لیکن حتی موارد اندومتریوزیس معده و کولون عرضی نیز دیده شده است.۲ همچنین اندومتریوز اپاندیس در۰٫۵۳% پاتولوژی بیماران اپاندکتومی شده تایید شده است. (۲)

درمان مدیکال در مواردی با GRNH agonist norethisteron acetate، به تنهایی یا همراه با لتروزول موفقیت آمیز بوده است لیکن مطالعات بیشتری در این مورد لازم است. (۲) بیماران حین درمان مدیکال لازم است زیر نظر باشند زیرا که به ندرت رشد ضایعه و علائم انسدادی روده و نیاز به جراحی اورژانس دیده شده است. (۲) جراحی در موارد شدید اندومتریوز که بدون پاسخ به درمان داروئی بوده و با توجه به شدت علائم، محل ضایعه، سن ودرخواست بیمار جهت حفظ قابلیت باوری انجام می­شود. هدف از جراحی خروج تمام ضایعه ای که دیده می­شود یا تخریب کامل آن و برقراری آناتومی نرمال می­باشد. در حین جراحی جهت جلوگیری از چسبندگی تلاش می­شود برداشتن و یا تخریب کامل از احتمال عود می­کاهد و هدف آن افزایش باروری و کاهش درد لگن می­باشد. جراحی با لاپاروسکوپی ایده آل است زیرا که دستکاری نسج حداقل بوده و مدت زمان بستری و زمان بهبودی پس از جراحی کوتاه مدت است. و همچنین می توان زیر دید لاپاروسکوپی تمام ضایعات لگن را خارج کرد. هدف از این مقاله شرح درمان جراحی با روش لاپاروسکوپی است.

 

علائم مطرح کننده درگیری روده

اکثریت بیمارانی که درگیری سپتوم رکتو واژینال دارند، درد لگن، دسینوره و دیس پارونی شدید را اظهار می­کنند.

۲۵% بیماران همچنین از نازایی رنج می­برند و اختلال عملکرد روده در زمان mense دارند. اگر تغییر عادات روده ای در یک تا دو روز هنگام mense باشد درگیری روده را مطرح می­کند.

تغییرات ممکن است بصورت اسهال یا یبوست بوده و با تورم، نفخ و دردهای کولیکی شکم همراه باشد. خونریزی از رکتوم در زمان   mense  در ۵% این بیماران گزارش شده است. (۱)

از نظر پاتولوژی اندومتریوزیس بصورت تیپیک سروز ولایه عضلانی را درگیر کرده و مخاط روده به ندرت درگیر است.کاشته های اندومتریوتیک معمولا” در قسمت آنتی  مزانتریک روده یافت می­شوند.

وقتی ضایعات بزرگتر لایه عضلانی را هم درگیر می­کنند، ندول­های اندومتریوتیک با لایه سخت دیواری شکل ناشی از فیبروز وهیپر پلازی عضلات نرم محاصره می­شوند.(۲)

درگیری روده معمولا” در لاپاروسکوپی تشخیصی یافت و تأیید می­شود ، ولی می توان قبل از جراحی با کمک روشهای رادیولوژی بررسی و ارزیابی کرد.

ارزیابی رادیولوژیک درگیری روده

بر خلاف تصور امکان یافتن بیماری کلدوساک و لمس ندول زیر بیهوشی (حساسیت واختصاصی بودن) ناچیز است، ویافتن ضایعه رکتال حتی در دستان با تجربه ترین جراحان بین ۳۴% و ۵۵% می­باشد.(۱و۳) بهتر است با بررسی رادیولوژیک میزان گستردگی درگیری رکتوم قبل از انجام لاپاروسکوپی مشخص شود.

 

سونوگرافی ترانس رکتال

از سال ۱۹۹۷در چندین مطالعه، سونوگرافی ترانس رکتال در بررسی ضایعات اندومتریوتیک لگن ارزیابی شده است.

برای سونوگرافی دقیق ترانس رکتال پروب با فرکانس بالاتر mhz5.7 مورد نیاز می باشد. اگرچه وسعت دید در این سونوگرافی کاملا محدود است، لیکن تشخیص مجزا ساختمان های بسیار نزدیک رکتوم، دیواره واژن ولیگمان های یوتروساکرال ها را بهبود می­بخشد. ضایعات به صورت یک ناحیه هیپواکو با حدود نامنظم که با یک حاشیه هیپراکو محاصره شده اند کشف  می­شوند.

یک مطالعه مقایسه کننده بین این یافته های سونوگرافی با هیستولوژی مشخص کرده که ناحیه هیپواکو، لایه هیپرتروفیک قسمت عضلانی ضایعه است وحاشیه هیپراکو، مخاط و لایه زیر مخاطی و ساب سروز دیواره روده را نشان می­دهد. دقت تشخیص با سونوگرافی ترانس رکتال همواره در مطالعات ثبت شده خوب بوده و با حساسیت ۹۷% واختصاصی بودن ۹۶% برای درگیری رکتوواژینال، ۸۰%و ۹۷% در درگیری یوتروساکرال در مطالعات گذشته نگر بوده است.

(۱) سونوگرافی ترانس رکتال در حالیکه یک تکنیک ساده و غیر تهاجمی می­باشد بررسی قابل اعتماد درگیری عمیق روده را فراهم می­کند. این نتایج به دست آمده می تواند کمک موثری جهت برنامه ریزی جراحی مورد نیاز باشد.

 

 

drmikanik.endometriosis2

 

سونوگرافی ترانس واژینال

سونوگرافی ترانس واژینال مکررا” در تشخیص بیماری­های لگن مورد استفاده گرفته و برای تشخیص اندومتریوز مثانه و تخمدان پیشنهاد می­شود. اخیرا” جهت تشخیص اندومتریوز رکتوسیگموئید و یوتروساکرا لها مورد ارزیابی قرار گرفته است. یک مطالعه، آن را به همان اندازه سونوگرافی رکتال موثر دانسته است. زمانی که درمان داروئی در نظر می­باشد سونوگرافی ترانس واژینال می تواند کافی باشد.

در حالیکه با سونوگرافی ترانس رکتال می­توان فاصله ضایعه را از خط آنال تعیین کرد و این هنگامی که درمان جراحی جهت خروج کامل ضایعه در نظر گرفته می­شود، مور دنیاز خواهد بود.

MRI

MRI یک تکنیک مهم جهت ارزیابی بیماری­های لگن می­باشد و توانائی تمایز تفکیک پذیر بالای نسج نرم و قوه تشخیص در مقطع­های متعدد را دارد MRI لگن در مقایسه با

MRIشکمی به علت عدم وجود حرکت اعضا، artifact ندارد. بررسی و مطالعات MRI ضایعات عمیق و نفوذی اندومتریوزیس، نشان می­دهد که این روش در تشخیص درگیری لیگمان یوتروساکرال و بن­بست دوگلاس موفق است. در حالیکه در تشخیص ضایعات رکتوم کمتر موفق بوده است. مطالعات اخیر، ترکیب روش تشخیصی

MRI و سونوگرافی ترانس رکتال را برای ضایعات عمیق اندومتریوزیس موثر دانسته، هر چند که در این زمینه مطالعات بزرگتر آینده نگر مورد نیاز است. (۱)

MRI وسیله تشخیصی مفیدی است و می­تواند ضایعات پنهانی در ورای چسبندگی­ها را مشخص کند که با دید مستقیم لاپاروسکوپی ممکن نباشد.لاکن در بررسی ضایعات سپتوم رکتو واژینال، بعلت فیبروتیک بودن ضایعه و نبودن کیست­های خونی ،ناتوان است.و همانطور که گفته شد در تشخیص ضایعات دیواره رکتوم نیز ضعیف است. (۱)

 

سایر روشهای تصویر برداری

روشهای دیگر تصویربرداری که جهت جستجو اندومتریوزیس لگن مورد استفاده است شامل Computed

Tomography : CT, کولونوسکوپی وباریم انما  می­باشد. CT کولونوسکپی ممکنه ضایعات استنوتیک و توده های ساب موکوزال را مشخص کند. دابل کانتراست باریم انما اغلب کنگره شدن دیواره روده را که ضایعه، باعث شده، نشان می دهدکه هر چند پاتوگونومیک نمی­باشد ولی درگیری دیواره را تأیید می­کند.

درمان مدیکال CT colnoscopy

مطالعات اندکی در حمایت از درمان دارویی اندومتریوزیس روده ای وجود دارد وقتی که اندومتریوز روده شدید و گسترده بوده و به خصوص همراه با فیبروز باشد پاسخ به درمان هورمونال دیده نمی­شود. درمان موفقیت آمیز با اگونیست

GNRH دیده شده، لیکن مطالعات بیشتری در این زمینه لازم است. (۶و۷) دو مطالعه کاهش درد وعلائم گوارشی با – nor

thisteron acetate به تنهایی یا همراه با لتروزل در بیماران مبتلا به اندومتریوزیس کولورکتال را نشان داده است. (۸و۹) درمان مدیکال را سه ماه قبل از جراحی می­توان در نظر داشت. به نظر می­رسد که در این موارد جراحی آسا نتر شده و طول مدت عمل کوتاهتر می­شود ولی نتایج جراحی به­طور چشمگیری بهتر نمی شود درمان مدیکال روی قسمت فیبروتیک ضایعات تاثیری ندارد. و همچنین بعضی از جراحان معتقدند که درمان داروئی قبل از جراحی باعث پنهان شدن ضایعه حین جراحی خواهد شد، و این احتمال عود را بیشتر خواهد کرد.(۳)

ادامه درمان مدیکال پس از جراحی تا ۶ ماه، بعضی موارد جهت پیشگیری از عود بیماری مصرف می شود OCP نتایج پس از عمل را چندان بهبود نداده لیکن مصرف ۶ ماهه   GNRHآگونیست موثر بوده است. (۳)

 

درمان جراحی ضایعات اندومتریوز

درمان جراحی وقتی در نظر گرفته می­شود که درمان مدیکال بی فایده بوده و درد بیمار را کنترول نکرده و یا بیمار خواستار بارداری، باردار نشده است.در جراحی تلاش می­شود که به منظور تخفیف علائم و کاهش ریسک عود، ضایعه کاملا خارج شود .بیماران قبل از جراحی مورد ارزیابی با روشهای تشخیصی لاپاروسکوپی، و روش های تصویر برداری مناسب جهت کمک به تعیین نحوه درمان قرار خواهند گرفت. به هر حال تنها در زمان جراحی و پس از دیدن گستردگی بیماری روش کار مشخص خواهد شد و تنها پس از جدا سازی فضای رکتو واژینال می توان در رابطه با وسعت جراحی رکتال تصمیم­گیری کرد.

جراح کولورکتال باید در هر موردی که درگیری کولون و یا رکتوم شامل درگیری کولدوساک وجود دارد، حضور داشته باشد، هر بیماری که تحت عمل جراحی قرار میگیرد باید از نظر روشهای مختلف درمانی و از نظر احتمال کولستومی موقت، رضایتنامه آگاهانه گرفته شود. محل مناسب کولستومی قبل از جراحی باید مشخص شود آمادگی روده روز قبل از جراحی با مسهل اسموتیک توصیه می شود.

در شروع جراحی با معاینه زیر بیهوشی می­توان ندولهای واژینال را کشف کرد و سیگموئیدسکوپی می تواند هر ضایعه مخاط را مشخص کند. جراح، به دو کمک جراح نیاز خواهد داشت. یکی از آ نها بین پاها جهت کار با وسایل واژینال و رکتال می ایستد و یک وسیله داخل کاویته اندومتر جهت حرکت دادن رحم تعبیه می­شود و یک رینگ فورسپس یا وسیله دیگری جهت کمک به مشاهده سپتوم رکتواژینال نیاز خواهد بود، یک سیگموئیدوسکوپ ممکن است جهت کمک به تشخیص دقیق­تر آناتومی مورد استفاده قرار بگیرد.یک دیلاتور هگار یا پروب رکتال دیگری با تعبیه داخل رکتوم می­تواند دراین راه کمک کننده باشد پس از اینکه جراحی تمام شد با سیگموئیدسکوپ هوا وارد رکتوم شده در حالیکه لگن با مایع اسموتیک گرم پرمی­شود، خروج هوا از محل اتصال روده ها کنترل می­شود، سپس تخریب هر ضایعه اندومتریوتیک دیگر در لگن ترجیحا” با لیزر انجام می­شود.انتخاب­های جراحی برای خروج ضایعات اندومتریوتیک رکتوم به اشکال زیر می تواند باشد :

 

  1. ۱٫ رزکسیون قدامی رکتوم;
  2. ۲٫ تراشیدن ضایعه;
  3. ۳٫ اکسیزیون رکتوم بصورت دیسک’
  4. ۴٫ اکسیزیون با استپلر.

 

رزکسیون قدامی رکتوم

اگر به نظر می­رسد که برداشت ضایعه با روش های کمتر تهاجمی تراشیدن واکسیزیون دیسکی امکان پذیر نباشد این روش که موربیدته بیشتری دارد در نظر گرفته می شود و

همچنین انتخاب جراحی بستگی به مهارت و تجربه تیم جراحی نیز خواهد داشت.  (۲) جهت انجام این روش یک پورت ۱۲ میلیمتری نافی یک پورت جانبی ۵ میلی متری و یک پورت ۱۰ میلیمتری سوپراپو بیک کارگزاری می­شود یک کانولا داخل کاویته رحم و یک هگار دیلاتور داخل رکتوم گذاشته می­شود در ابتدا لبه لگن حالب­ها شناسایی شده و آزادسازی حالب­ها برای دور کردن آنها از فیلد جراحی از طرف بالا ولترال انجام می­شود. این کار اهمیت خاصی دارد زیرا که پس از شروع جراحی و ایجاد فیبروز، حالب­ها به سمت داخل جابجا شده وکنار زدن قبلی آنها باعث جلوگیری از صدمات ناخواسته می­شود.ضایعه اندومتریوتیک به این صورت جدا می­شود که جداسازی از محلی که پریتوان درگیر نیست و از سمت چپ دیواره لگن درست نزدیک ضایعه آغاز می­شود سپس جداسازی به سمت داخل به طرف رحم انجام می­شود و اگر یوتروساکرالها درگیر باشند همراه با ضایعه گرفته می­شوند. انسزیون به طرف پشت رحم امتداد داده شده و

لیگمان­های یوتروساکرال قطع شده و به طرف راست لگن ادامه داده شد تا تمام ضایعه اندومتریونیک مشخص شود سپس جداسازی به سمت عقب ادامه یافته سراسر رکتوم دور می­زند تا به نقطه شروع جداسازی برسد بافت به شکل چهار گوشه محدود شده با ساختمان زیرین در محل رکتوم، سپتوم رکتوواژینال و بافت­های پارارکتال به طرف پایین و کف لگن جدا می شود. ترکیبی از جداسازی کند و تیز مورد استفاده قرار می گیرد. جداسازی در پشت ندول اندومتریو تیک بداخل سپتوم رکتو واژینال تا انتهای نرمال آن ادامه می­یابد تا ندول آزاد شده و تنها به رکتوم متصل بماند. اغلب برداشت قسمتی از واژن در جهت جداسازی کامل ضایعه نیاز خواهد بود. وقتی قسمتی از رکتوم که باید برداشته شود شناسایی شد مزانتر در برجستگی ساکرال بریده شده و شریان مرانتریک تحتانی لیگاتور و جدا می­شود.پروکسیمال سیگموئید به انداره کافی ازاد شده و دیستال رکتوم با استفاده از استبلر اندوسکوپیک بصورت عرضی برش داده می­شود رکتوم جدا شده از درون یک انسیزیون کوچک سوپرا پوبیک به بیرون از شکم اورده شده و یک قسمت سیگموئید و یا کولون چپ که خونرسانی خوبی دارد شناسائی شده و به رکتوم متصل می­شود اتصال دو قسمت روده با یک استپلر دایره ای استاندارد، در داخل شکم کامل می­شود. به دنبال آن واژن میتواند به صورت لاپاروسکوپیک و یا ترانس واژینال ترمیم شود. بدون نقص بودن ترمیم همانگونه که قبلا” شرح داده شد امتحان می­شود. هر نمونه ای که به دست می­آید باید جهت پاتولوژی فرستاه شود و اگر در حین جراحی مشکوک به کارسینوم و بدخیمی بودیم باید جهت فروزن اقدام شود. (۱و۳)

 

برداشتن ضایعه با تراشیدن

این روش جهت ضایعات سطحی و سروز دیواره روده مورد استفاده قرار می­گیرد. اگر ندول اندومتریوتیک در فاشیای پارارکتال به­صورت متحرک قرار بگیرد، با این روش جداسازی واکسیزیون امکانپذیر است. در روش لاپاروسکوپیک با استفاده از هارمونیک اسکالپل اکسیزیون انجام می­شود، و استفاده از وسایل دیاترمی (کوتر) توصیه نمی­شود زیرا میزان صدمات نسجی بسیار بیشتر است. توصیه می­شود پس از انجام اکسیزیون با رکتوسیگموئیدوسکوپی لومن روده در محل برش در صورت امکان دیده شود و با پر کردن لگن از مایع ایزوتونیک جهت دیدن خروج هوا،

از عدم وجود صدمات لومن روده اطمینان حاصل شود.

 

اکسیزیون دیسکی رکتوم

وقتی ندول اندومتریوتیک با چسبندگی به دیواره قدامی رکتوم کمتر از ۵۰% محیط رکتوم را احاطه کرده، برداشتن آن باصورت دیسک می تواند انجام شود. سپس دیواره قدامی رکتوم به صورت عرضی با سوچورهای قابل جذب ترمیم می­شود. این تکنیک موثر بوده و افزایش تنگی ناحیه پس از انجام این روش دیده نشده است.

 

اکسیزیون استپلد

این متد در مواردی که ضایعه کمتر از دو سانتی متر طول داشته وکمتر ازیک سوم محیط رکتوم را درگیر کرده است موثر خواهد بود. جهت انجام آن رکتوم باید کاملا” از اطراف ضایعه قدامی جدا شود واژن نیز به اندازه کافی در طول خود آزاد شده تا از داخل شدن در وسیله استپلر اجتناب شود.

سوچورهایی در هر طرف ضایعه گذاشته شده و استپلردایره ای درون آنوس تعبیه می­شود ابتدا استپلر کاملا” باز شده در حالیکه ضایعه با سوچورهای راهنما درون آن کاملا” قرار گرفت بسته می­شود و پس از اکسیزیون و بسته شدن دیواره قدامی رکتوم وسیله از آنوس خارج می­شود. در بررسی دیسک خارج شده بافت دایره ای شکل با ضخامت کامل باید وجود داشته باشد.

 

عوارض

عوارض در مطالعات ۱۰-۱۲% تخمین زده شده در یک مطالعه که ۶۰ بیمار که تحت جراحی رایکال اندومتریوزیس روده قرار گرفته بودند، زمان جراحی ۱۴۶ دقیقه با میزان متوسط خونریزی حدود ۴۰۰ میلی لیتر ومتوسط ۶٫۴ تعداد روز بستری در بیمارستان بوده است. پنج نفر از بیماران نیاز به دریافت خون پیدا کردند و جهت دو نفر نیاز به کولستومی موقت شد دو بیمار نیاز به استنت حالب به علت آزاد سازی سازی وسیع حالب­ها و دو نفر نیاز به دیلاتاسیون بعدی ناحیه آناستوز داشتند. (۱)

 

out com  بیماران

در اکثر مطالعات نتایج پس از جراحی قابل قبول بوده و بیش از ۹۲% -۹۶% بیماران از علائم درد رکتوم ودیس پارونی رهائی پیدا کردند. نتایج جراحی وقتی با هیسترکتومی و اوفورکتومی همراه بود بهترین نتیجه را داشته است. بیماران جوان در معرض ریسک عود بیشتری قرار دارند. در یک مطالعه۳۶% بیماران بعدها نیاز به لاپاروسکوپی جهت بررسی علت باقیماندن درد پیدا کردند، لیکن اغلب آنها به علت چسبندگیهای خفیف بود که درمان شدند در حالیکه

۱۵% علائم عود بیماری اندومتریوزیس را نشان دادند. (۱)

بنابر این در بیماران جوان که قصد بارداری فوری را ندارند ودر بیماران با وسعت شدید بیماری، میتوان درمان داروئی ۶ ماهه را پس از جراحی در نظر گرفت. (۳)

حمایت روحی از بیمار اهمیت زیادی دارد. به جای تاکید شدید روی عوارض، با روشهای دیگر، بیماران را ترغیب به ادامه درمان کنید افسردگی خود باعث توهم درد لگن شده و نتایج درمان را مخدوش خواهد کرد.

1 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید


پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *