brazil-c-section1

حاملگی محل اسکار سزارین و معرفی دو بیمار

 

چکیده:

حاملگی اسکار سزارین یکی از نادر ترین فرم حاملگی اکتوپیک است درباره شیوع، ماهیت و تاریخچه طبیعی آن چیز زیادی نمی­دانیم و تشخیص و درمان آن مورد بحث است. در حال حاضر سونوگرافی کالرداپلر واژینال بهترین روش تشخیص آن محسوب می­شود و از MRI اطلاعات بیشتری بدست نمی­آوریم.

تصمیم گیری جهت انتخاب روش درمانی با احتساب سن حاملگی میزان HCG وجود ضربان قلب جنین تمایل به حاملگی مجدد و همچنین تجربه و دسترسی به امکانات خواهد بود. روش­های درمانی که تجربه شده اند شامل متوتروکسات سیستمیک و موضعی استفاده از آمبولیزاسیون شریان رحمی و سپس D&C برداشت میومتر موضع درگیر ترمیم مجدد آن با لاپاروسکوپی یا لاپاراتومی … می­باشد. دپلاتاسیون و کورتاژ به تنهایی موثر نخواهد بود و به دلیل نفوذ تروفوبلاست به داخل میومتر تجویز متوتروکسات پس از آن مورد نیاز است. در این مقاله دو بیمار متفاوت با حاملگی اسکار سزارین که با روش های درمانی متفاوت درمان شده اند معرفی خواهند شد.

کلمات کلیدی: حاملگی اسکار سزارین اولتراسونوگرافی متوتروکسات لاپاروسکوپی

 

با افزایش پیشرونده زایمان به روش سزارین اخیراً شمار بیشتری از حاملگی های غیرطبیعی در محل اسکار سزارین تشخیص داده می شود. به نظر می رسد که نقص اندومتری که به دنبال ترمیم ناقص محل اسکار ایجاد شده عامل مساعد کننده این حاملگی نابجا باشد حتی اگر این نقص در حد یک مجرای میکروسکوپیک در داخل میومتر باشد ممکن است این حاملگی نابجا اتفاق بیفتد. از سال ۱۹۶۶ تا ۲۰۰۲ تنها ۱۹ حاملگی محل اسکار سزارین در کل مقالات انگلیسی زبان گزارش شده بود. ازآن زمان شمار گزارشات بسیار افزایش یافته است.

تشخیص ممکن است مشکل باشد لیکن تشخیصهای منفی کاذب ممکن است منجر به عوارض مهمی نظیر خونریزی غیرقابل کنترل و هیسترکتومی منجر شود.

تشخیص با سونوگرافی واژینال مقدور می باشد. در سونوگرافی واژینال کاویته رحمی و کانال اندوسرویکس خالی است جفت و یا ساک حاملگی در محل اسکار سزارین دیده می شود میومتر در این محل ممکن است کاماً نازک باشد و یا اصلاً دیده نشده و محصولات بارداری مجاور مثانه باشد. در ابتدای حاملگی که تیتراژ BHCG پائین است حضور نمای عروقی قوی در محل اسکار در کالر داپلر می تواند به تشخیص کمک کند.

 

درمان حاملگی اسکار سزارین

درمانهای محافظه کارانه متفاوتی با حفظ باروری انجام شده شامل: برداشتن و ترمیم محل اسکار سزارین با لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی، خروج محصولات بارداری با کورتاژ و ادامه با متوتروکسات نیز در بعضی موارد مؤثر بوده است کورتاژ به تنهایی با توجه به نفوذ تروفوبلاست دریافت میومتر به تنهایی مفید نخواهد بود و همچنین گاهی دیلانسیون و کورتاژ موجب خونریزی طول کشنده و مداوم شده است. بنابراین بعضی انجام آمبولیزاسیون شریانهای رحمی قبل از انجام کورتاژ را توصیه کرده و برخی نیز پس از درمان متوتروکسات بعلت پابرجایی ساک حاملگی دیلاتاسیون و کورتاژ را انجام داده اند. تزریق متوتروکسات مستقیم به داخل ساک حاملگی ۵۰ میلی گرم و جفت ۲۵ میلی گرم و میومتر اطرف آن ۲۵ میلی گرم نیز مؤثر بوده است. تزریق مستقیم محصولات بارداری با توجه به وجود اسکار اطراف محصولات بارداری و خونرسانی ضعیف آن ممکن است مؤثرتر از متوتروکسات سیستمیک باشد. این تزریق می تواند زیرگاید سونوگرافی یا از طریق لاپاروسکوپی انجام شود می توان قبل از تزریق آسپیراسیون مایع آمنیوتیک ساک حاملگی انجام داد. در مورد بیمارانی که مجدداً قصد بارداری دارند شاید برداشتن ناحیه اسکار و ترمیم مجدد آن بخصوص اگر میومتر در این ناحیه نازک باشد، مناسبتر از سایر روشهای درمانی به نظر برسد. با انجام هیستروسالپنگوگرافی و یا بهتر از آن سونوهیستروگرافی قبل از بارداری مجدد، نیاز به ترمیم مجدد بررسی خواهد شده در یک مورد بارداری مجدد، در سن حاملگی سی و هشت هفته و سه روز، پارگی رحم رخ داد بنظر می رسد ختم

حاملگی زودرس در این بیماران)نظیر ختم حاملگی در جفت آکرتا( در نظر گرفته شود. باوجود موارد کم گزارش شده، روشهای درمانی متفاوت انجام شده است. بهتر است انتخاب روش درمانی با توجه به سن حاملگی سطح HCG  وجود جنین زنده، علائم بیمار و نیاز به دخالت اورژانس و تقاضای بارداری مجدد و توانایی ها و امکانات کادر درمان تصمیم گیری شود.

 

معرفی دو بیمار در بیمارستان

مورد اول خانم سی و هفت ساله با سابقه سه سزارین قبلی، ناخواسته مجددا باردار می شود پزشک متخصص زنان بیمار را در هفته های ۶ و ۸ بارداری شخصا سونوگرافی ابدومینال کرده و با تشخیص blighted-ovum بیمار را کاندید دیلاتانسیون و کورتاژ می کند. جهت تایید blighted ovum سونوگرافی واژینال می شود که منظره کاویته خالی رحم و وجود ساک بارداری بدون فتال پل کاملاً نزدیک مثانه بالای سرویکس خالی مشاهده می شود، میومتر بسیار نازک و در حد دو میلیمتر)در محل ساک( و تیتر۸۰۰۰ BHCG  است. بیمار بستری وپس از تایید حاملگی اسکار سزارین توسط همکاران رادیولوژیست، درمان با متوتروکسات سیستمیک انتخاب می شود، بیمار شکایتی از درد نداشته تنها                                 spotting دارد قصد بارداری مجدد نداشته ولی تمایلی به هیسترکتومی نیز دارد ساک بارداری کوچک و در حد شش هفته می باشد. دوز ۷۵ میلی گرم متوتروکسات )رژیم تک دوز ۵۰ میلی گرم بر متر مربع) تجویز عضلانی می شود پس از سه روز افت قابل توجهی در BHCG تا حد ۵۰۰۰ دارد بنابراین با دستورات لازم مرخص می شود در پیگیری بیمار در مراجعات هفتگی افت BHCG همچنان وجود دارد و پس از یک ماه و نیم BHCG  منفی است.  لیکن در سونوگرافی تصویر متفاوت با میومتر طبیعی در محل اسکار سزارین باقیست. بیمار قصد بارداری مجدد ندارد خونریزی غیرطبیعی نیز ندارد بنابراین پیگیری قطع می شود.

 


drmikanik.sezarian1

 

عکس شماره ۱:تصویر حاملگی محل اسمار سزارین واژینال
سه ماه پس از درمان با متوتروکسات

drmikanik.sezarian2

عکس شماره ۲:تصویر حاملگی اسکار سزارین در سونوگرافی کاویته خالی آندومتر در بالای
ساک حاملگی مشهود است.

 

بیمار دوم خانم ۲۷ ساله G3P2 با سابقه دو مورد سزارین قبلی با درد و خونریزی واژینال و یا تشخیص حاملگی اسکار سزارین به بیمارستان مراجعه می کنند. تیتر BHCG چند روز قبل ۴۰۰ بوده است. در سونوگرافی که بهمراه دارد ساک حاملگی شش هفته در قسمت تحتانی رحم نزدیک به مثانه وجود دارد نکته قابل توجه، گزارش هماتوم بزرگی در ابعاد هفت سانتیمتر در بالای ساک حاملگی در داخل رحم است. هموگلوبین اولیه ۹٫۵ بوده که باتوجه به تاریخچه تالاسمی منیور و هموگلوبین متوسط ۱۰ که به طور معمول داشته چندان خطرناک نیست. خونریزی واژینال در

حد mens و درد مختصر در ناحیه سوپراپوبیک دارد و از نظر علائم حیاتی stable است. جهت بیمار سونوگرافی مجدد جهت تایید تشخیص درخواست می شود. چندساعت بعد از بستری در سونوگرافی واژینال فقط وجود هماتوم در سایز cm10 در رحم گزارش می شود و همچنین مقداری مایع آزاد در لگن. وجود ساک حاملگی در رحم گزارش نمی شود. بیمار افت هموگلوبین تا حد ۷٫۵ دارد ولی stable است و خونریزی واژینال ندارد. به اتاق عمل منتقل شده در حین دریافت خون ابتدا لاپاراسکوپی می شود خون آزاد در داخل لگن مختصر و در حد cc200 است. محل اسکار قبلی سزارین intact و خونریزی از آن ناحیه نیست. بنظر می رسد که خون از لوله های رحمی به شکم وارد شده است و وجود ساک حاملگی در قسمت تحتانی رحم و خونریزی به بالا و در داخل کاویته رحمی موجب هماتوم شده است.

دیلاتاسیون سرویکس و ساکشن کورتاژ انجام می شود.

بافت جفتی مختصر همراه با هماتوم از رحم خارج شده و جهت پاتولوژی فرستاه می شود . زیر دید هیستروسکوپی نسج باقیمانده وجود نداشته و محل انسزیون قبلی مشکلی ندارد رحم با دریافت سنتوسینون منقبض و به ابعاد عادی بر می گردد. دو روز بعد بیمار با حال عمومی خوب و پس از دریافت یک دوز عضلانی ۵۰ میلی گرم متوتروکسات مرخص می شود. ۲ هفته پس از جراحی BHCG منفی است و بیمار مشکل خاصی ندارد به بیمار توصیه می شود در صورت قصد بارداری مجدد نیاز به سونوهیستروگرافی جهت بررسی اسکار دو سزارین قبلی خواهد بود. در بررسی سونوگرافی ترانس واژینال به عمل آمده از رحم و آدنکسها:

رحم دارای سایز بزرگتر از حد عادی (۱۰۳*۵۸ ) mm و اکوژنیسیته نرمال می باشد. میوما یا انفیلتراسیون در آن دیده نمی شود. ضخامت آندومتر

mm5  می باشد. تصویر یک ساک حاملگی دفرمه حاوی fetal pole و

yolk sac که بر اساس اندازه CRL حدود

w5 d  &5 و فاقد ضربان قلب می باشد در قسمت تحتانی کاویته آندومتر مجاور اسکار سزارین قبلی دیده میشود. EP محل اسکار سزارین را نمی توان رد کرد. در مجاور فوقانی ساک فوق در کاویته آندومتر تصویر تجمع مایع قابل توجه همراه یک

توده هترواکو به ابعاد  mm 73*28 مطرح کننده هماتومتریوم دیده می شود. تصویر یک کیست دارای سپتا واکوهای داخلی به دیامتر

mm 46 و mm 33 به ترتیب در تخمدان چپ و در تخمدان راست مطرح کننده کیست های هموراژیک دیده می شوند.

ضایعه solid در آندکسها مشهود نیست. مقدار کمی مایع آزاد در کلدوساک دیده می شود.

 

نتیجه

در زنان باردار با سابقه سزارین بهتر است در ابتدای حاملگی سونوگرافی واژینال جهت بررسی محل ساک حاملگی انجام شود. زیرا که حاملگی اسکار سزارین ممکن است به پارگی رحم و خونریزی شدید تهدید کننده زندگی منجر شود. در صورت تشخیص بیماری درمانهای محافظه کارانه و روشهای غیرجراحی ارجح است هرچند باید شرایط بیمار نظیر تقاضای بیمار جهت بارداری مجدد سطح BHCG و سن حاملگی در نظر گرفته شود. هیستروتومی و ترمیم مجدد ناحیه را می توان با روش لاپاراتومی یا لاپاراسکوپی، جهت بیمارانی که به درمان محافظه کارانه جواب نمی دهند در نظر گرفت هرچند بعضی این نحوه درمان را بهترین روش درمانی بخصوص جهت بیماران خواستار بارداری مجدد میدانند.

9 پاسخ
  1. شیدا م
    شیدا م says:

    سلام من هم هفته پیش به همین دلیل جراحی شدم با تفاوت اینکه ۶هفته و ۶روز بودم و در ابتدا خارج رحمی دهانه رحمی بود که در بیمارستان صارم تشخیص درست روی اسکار سزارین دادند همچنین میزان۹۰۰cc خون آراد و بسیار کم خون بودم چون ده روز قبلش خونریزی داشتم و همچنین جنین ضربان قلب داشت.
    سزارین یکبار یکسال پیش داشتم.

    پاسخ دادن
  2. گمنام
    گمنام says:

    سلام وعرص ادب بنده حدود هفت سال پیش عمل آپاندکتومی داشتم آپاندیسم ترکید و یک هفته شکمم باز بود محل اسکارعملم خیلی وسیع بود یعنی از زیرنافم تا ده سانت به پایین که بافاصله های زیاد جدا جدا بخیه خورد و الان باردارم هفته۲۵ولی کمی که سرپا وامیستم احساس سوزش شدیدی درسمت راست شکمم وروده م نمیدونم وبخیه هام کشیده میشه حس میکنم رنگ بخیه هام تیره ترشده راه میرم بدتر میشه بادست که کمی نگه میدترم شکمم رو دردش کمی بهتر میشه چندروز پیش توخیابون سرم گیج رفت وافتادم بی‌هوا زمین چندلحظه سابقه شم نداشتم خوب بودم یهو سرم سنگین شد دیدم رو زمینم رفتم اورژانس فقط گفتن دو واحدکم خونی پیدا کردی که قبلا نداشتم‌ و گلبول های سفیدخونم شده بود۱۸کمی بالا ولی آز ادرار عفونت نشون نمیداد خیلی نگرانم شانس اوردم‌ چیزیم نشد‌وجنین سالم بود سابقه بیماری قند تیروئید دیابت چیزی تاکنون نداشتم خیلی بشدت نگرانم وترس واسترس بهم غلبه کرده تروخدا اگه میتونید کمک کنید یعنی جای عملم میشه خونریزی داشته باشه یعنی بااین بارداری ورشد شکم بدتر میشم؟۲۵سالمه بارداری اول سایقه سقط هم نداشتم خداروشکر‌ کمی هم تپش قلب دارم واسترس وترس نمیدونم ازکم خونی تپش قلب میگیرم یا دو‌واحد مهم نیست کم خونی ممنون میشم

    پاسخ دادن
    • drmikanik
      drmikanik says:

      با سلام
      ممکنه با توجه به سابقه عفونت و محل عمل که وسیع است هرنی یا باز شدن لایه های داخلی جدار شکم در محل قبلی جراحی مطرح باشد پس بیمار بهتر است همیشه شکم بند مخصوص بارداری استفاده کند .
      ضمنا در بارداری می توانیم به علت رقیق شدن خون کم خونی کاذب داشته باشیم و لکوسیتوز، البته نه در حد ۱۸ هزار در حاملگی طبیعی است.

      پاسخ دادن
  3. نفیس
    نفیس says:

    با سلام
    من الان بارداری دوممه و هفته شش هستم لکه بینی و مشکل خاصی ندارم فقط چند روزه که محل سزارین قبلی از داخل میخاره انگار . فعلا که پزشک نیس آیا این موضوع عادیه یا خطرناکه؟ با خوندن مطالب بالا خیلی نگران شدم.

    پاسخ دادن
  4. زهره
    زهره says:

    با سلام. من ۳ ماه پیش حامله بودم و بچه قلب نداشت. مجبور به کورتاژ شدم. بعداز ۲ بار امبولیزاسیون تشخیص به اسکار سزارین دادند. دیواره رحمم خیلی نازک شده و در سونوگرافی که تازه انجام دادم , پزشکم گفت محل اسکار سزارین کاملا مشخص است. میخواستم بدونم با این شرایط من میتونم دوباره باردار شوم یا نه. مشکلاتی که ممکن است پیش بیاد چیه. ممنون میشم جواب بدین . تشکر

    پاسخ دادن
    • drmikanik
      drmikanik says:

      در بارداری مجدد احتمال مجدد حاملگی اسکار سزارین خواهد بود بنا براین معمولا ترمیم مجدد ناحیه را باجراحی در نظر می گیرند . قبل از می توانید با انجام عکس رحمHSG از وضعیت ناحیه اسکار بیشتر اطلاعات به دست آورد.

      پاسخ دادن
  5. مهتاب
    مهتاب says:

    سلام من حالا هشت هفته باردارم ودر سونوگرافی واژینال مشخص شد که حاملگی در محل اسکار سزارین قبل است ودیواره اطراف جنین بسیار نازک است ولی جنین سالم وقلب تشکیل شده من دوست ندارم سقط جنین بشه ومیخوام بارداریم ادامه داشته باشه آیا این امکان وجود داره برای من

    پاسخ دادن

دیدگاه خود را ثبت کنید


پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *